Kalendarz szczepień dla dorosłych powinien być personalizowany

Dr n. med. Grażyna Cholewińska, która jest także ordynatorem Oddziału III w Wojewódzkim Szpitalu Zakaźnym w Warszawie, zaznacza, że szczepienie ma wywołać takie procesy immunologiczne, które będą gwarantowały trwającą jak najdłużej odporność na zakażenie wirusem czy bakterią.

– Po podaniu szczepionki organizm nie tylko produkuje przeciwciała, lecz także aktywizuje komórki systemu immunologicznego, które przez długie lata zabezpieczają przed zachorowaniem na konkretną chorobę zakaźną — precyzuje.

Polityka szczepienna w Polsce ograniczona do dzieci i młodzieży

Ekspertka przypomina, że historia powszechnych szczepień w Polsce sięga lat 50. XX w.

– Wówczas zaczęto szczepić najsłabszą immunologicznie grupę społeczną, czyli małe dzieci. Drugim etapem życia, gdy układ immunologiczny słabnie, jest starość. Mniej więcej od 50. roku życia odporność na różne czynniki zewnętrzne, takie jak m.in. wirusy, bakterie, systematycznie maleje. Odporność osób w starszym wieku jest na takim samym poziomie, jak u małych dzieci, a niekiedy nawet niemowląt. Z tego powodu seniorów również należy chronić przed chorobami zakaźnymi, szczepiąc ich. Jednak polityka szczepienna w Polsce zatrzymała się na zagwarantowaniu bezpieczeństwa odpornościowego dzieci i młodzieży. O osobach starszych zapomniano — zwraca uwagę dr Grażyna Cholewińska.

Wskazuje, że szczepienia dorosłych są bardzo ważną determinantą zdrowia.

– Nie tylko pojedynczych jednostek, ale całego społeczeństwa, epidemiom — wyjaśnia specjalistka, dodając, że szczepienia pośrednio mogą przyczynić się do zmniejszenia kosztów opieki zdrowotnej.

– Dlatego eksperci apelują, aby w planach opieki zdrowotnej nad dorosłą populacją, a zwłaszcza nad grupą seniorów, uwzględnić szczepienia i dawki przypominające.

Długość ochrony poszczepiennej jest kwestią indywidualną

Poza słabnącą wraz z wiekiem odpornością, dr Grażyna Cholewińska podaje inne argumenty, uzasadniające potrzebę szczepień osób dorosłych. Jednym z nich jest różna długość utrzymywania się odporności poszczepiennej.

– Z doświadczenia wiemy, że po szczepieniach w dzieciństwie najdłużej utrzymuje się odporność przeciw odrze. Jeszcze w 30.-40. roku życia jest ona na tyle silna, że będzie chronić przed chorobą. Jednak po podaniu innych szczepionek ochrona wygasa i to w różnym czasie, co zależy zarówno od samej szczepionki, jak i od organizmu. Każda szczepionka ma inne właściwości, co determinuje inną skuteczność poszczepienną. Z kolei każdy człowiek ma m.in. inne zdolności immunologiczne, a co za tym idzie — inaczej odpowiada na szczepienia. Czas utrzymywania się ochrony poszczepiennej to kwestia indywidualna — mówi dr Cholewińska.

Dopowiada, że po podaniu szczepionki komórki pamięci immunologicznej „zapamiętują” antygen szczepionkowy. Jednak z czasem siła odporności wygasa i trzeba zastosować kurację przypominającą, najczęściej jedną albo dwoma dawkami szczepionki. Jako przykład podaje tę przeciw grypie, którą u dorosłych trzeba powtarzać co roku.

– Wiadomo także, że ok. 1 proc. ludzi na świecie, a więc spora grupa, w ogóle nie odpowiada na szczepionkę produkcją przeciwciał. Ich układ immunologiczny nie rozpoznaje antygenów szczepionkowych — objaśnia specjalistka chorób zakaźnych.

— Poza tym nie wszyscy w dzieciństwie przyjęli standardowo pełen cykl szczepień. Tymczasem są szczepienia, które należy podać w dwóch, trzech albo nawet czterech dawkach, aby dawały pełną odporność.

Zwraca także uwagę na występowanie konkretnych chorób w danych regionach świata, co również ma znaczenie podczas układania kalendarza szczepień.

– Inaczej szczepienia będą planowane w Afryce, gdzie w dalszym ciągu występują cholera i dur brzuszny, a inaczej w krajach Azji, gdzie dominują denga i malaria — informuje.

Gdy zmniejsza się odpowiedź immunologiczna

Odnosząc się do słabnącej wraz z wiekiem odporności, dr Cholewińska podaje, że z biegiem lat wygasa humoralna i komórkowa odpowiedź immunologiczna.

– Odpowiedź humoralna jest warunkowana przez limfocyty B, produkujące immunoglobuliny, czyli przeciwciała niszczące patogeny. U osób w starszym wieku ten proces następuje dużo wolniej, odpowiedź humoralna jest dużo słabsza, co ma związek ze spowolnionym metabolizmem. Organizm seniora nie produkuje immunoglobulin w takich ilościach, jak człowiek młody, więc podtrzymywanie ich na wysokim poziomie jest utrudnione. Z kolei odpowiedź komórkowa jest warunkowana przez limfocyty T (m.in. limfocyty CD4 i CD8) oraz związana z działaniem makrofagów i komórek dendrytycznych — tłumaczy specjalistka.

Poza tym z upływem lat układ odpornościowy po prostu się zużywa:

– Część „armat” w postaci przeciwciał, produkowanych na wypadek ataku agresora w postaci wirusów czy bakterii, wraz z wiekiem się zużywa. Tak jak zużyta broń w armii staje się mniej sprawna, tak im człowiek starszy, tym jego układ odpornościowy staje się mniej sprawny — wyjaśnia obrazowo.

Wygasająca skuteczność szczepionek

Okazuje się, że zmiany zachodzące wraz z wiekiem w układzie odpornościowym wpływają także na odpowiedź immunologiczną na szczepionki, a w konsekwencji na ich skuteczność.

– Osoby starsze odpowiadają na szczepionki słabiej niż np. 20-30-latkowie, co potwierdzają badania kliniczne. Młody człowiek, np. 20-latek, odpowie na daną szczepionkę w 99 proc., 50-latek już w 97 proc. a np. u 90-latka odpowiedź poszczepienna będzie na poziomie 87 proc. (tzn. 87 proc. zaszczepionych 90-latków będzie zabezpieczonych przed daną chorobą). Pozostałe 20 proc. nie uzyska takiej korzyści. Jednak 87 proc. to bardzo dużo dla starszej populacji — wskazuje dr Cholewińska.

Podkreśla jednak, że wszystkie szczepionki, które zostają dopuszczone do użytku przez amerykańską Agencję Żywności i Leków czy Europejską Agencję Leków muszą być przebadane wśród różnych populacji. I jeśli są dedykowane seniorom, muszą być przebadane w populacji osób starszych. Co więcej, skuteczność i bezpieczeństwo takich szczepionek należy sprawdzić u osób starszych w różnych przedziałach wiekowych, np. 50-70 lat i od 70 lat w górę.

– Każda grupa wiekowa inaczej odpowiada na szczepionkę. Gdy jednak preparat został zarejestrowany i dopuszczony do obrotu, to znaczy, że nawet jeśli jego skuteczność jest niższa u seniorów niż u osób młodszych, to wciąż ma wartość protekcyjną — przekonuje ekspertka.

Dodaje, że aby wzmocnić odpowiedź poszczepienną u osoby starszej, należałoby ingerować zarówno w samą szczepionkę, jak i w układ odpornościowy.

– Ingerencja w szczepionkę wymagałaby specjalnego procesu produkcji, nowoczesnych linii technologicznych, których jeszcze nie poznaliśmy. Nie znamy także metod stymulacji układu immunologicznego, które wzmocniłyby odpowiedź poszczepienną osób starszych.

Osoby wymagające szczególnego zabezpieczenia zdrowotnego

Do grupy osób, które powinny poddawać się szczepieniom z powodu wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, należą nie tylko seniorzy.

– Są to także osoby z chorobami bądź w stanach, których istotą jest deficyt immunologiczny, np. z reumatoidalnym zapaleniem stawów, niektórymi chorobami tarczycy, asplenią, czyli brakiem śledziony. W tej grupie znajdują się także m.in. pacjenci po przeszczepach narządów, którzy przewlekle przyjmują leki immunosupresyjne, czy pacjenci onkologiczni. U tych osób dochodzi do immunologicznej niekompetencji, deficytu odpornościowego — tłumaczy dr Grażyna Cholewińska, dodając, że deficyt ten może utrzymywać się latami lub być przejściowy.

– Grupa dorosłych z deficytami immunologicznymi wymaga szczególnej troski pod kątem profilaktyki chorób zakaźnych. W ich przypadku należy zastosować m.in. profilaktykę szczepionkową. Na przykład osoba po transplantacji wątroby, nerek czy przeszczepieniu szpiku z powodu chłoniaka plazmocytowego jest szczególnie narażona na choroby zakaźne. Może u niej dojść np. do zakażenia pneumokokowego i zapalenia płuc, które może doprowadzić do zgonu. Jeśli już więc zainwestowaliśmy w zdrowie danego człowieka, wykonując przeszczep, który został przyjęty, to musimy zadbać o pacjenta całościowo. Jednym z elementów całościowej opieki będą szczepienia ochronne. Taka powinna być polityka szczepionkowa naszego państwa — podkreśla dr Grażyna Cholewińska.

Najbardziej zaniedbani w Europie

Tymczasem, jak zwraca uwagę ekspertka, zapisów dotyczących szczepień osób dorosłych czy dorosłych z grup ryzyka nie ma w żadnym ogólnopolskim programie ministerialnym. Co prawda, każde z medycznych towarzystw naukowych w naszym kraju — m.in. onkologiczne, geriatryczne, transplantologiczne czy chorób zakaźnych — wydało zalecenia dotyczące postępowania u danej grupy pacjentów, które obejmują m.in. wykonywanie szczepień. Jednak są to tylko zalecenia.

– Obecnie obywatel może jedynie poprosić lekarza o receptę na daną szczepionkę i kupić ją za własne pieniądze w aptece, co szczególnie dla osób starszych może być dużym obciążeniem finansowym. Poza tym dla seniora wędrówka od lekarza do apteki w celu wykupienia recepty, a następnie ponownie do przychodni, aby przyjąć szczepionkę może być zbyt skomplikowanym przedsięwzięciem — zauważa dr Cholewińska.

Co prawda od 1 września są refundowane niektóre szczepionki dla dorosłych (przeciwko grypie i pneumokokom dla osób powyżej 65. roku życia), jednak pod względem finansowania szczepień dla osób 18 plus, Polska znacznie odbiega od krajów europejskich.

– Najwięcej na profilaktykę szczepionkową dorosłych przeznaczają Niemcy — ponad 3 tys. euro na osobę. Średnia europejska to 1700 euro na osobę. Tymczasem Polska na szczepienia dla dorosłych wydaje 350 euro na osobę. To najmniej w całej Europie. Co więcej, suma ta jest przeznaczana tylko na osoby znajdujące się w grupach wysokiego ryzyka chorób zakaźnych. Reszta dorosłych nie znajduje się w kręgu zainteresowania naszego państwa — ubolewa specjalistka chorób zakaźnych.

Kluczowa edukacja społeczeństwa i medyków

Dr Grażyna Cholewińska wskazuje, że inną istotną barierą w realizacji szczepień wśród dorosłych Polaków jest niska świadomość społeczeństwa na temat powszechnej immunizacji. Dodaje, że także wśród medyków znajdują się osoby, których poziom wiedzy na temat szczepień jest niewystarczający.

– W kwestii szczepień powinniśmy uświadamiać społeczeństwo od najmłodszych lat. Dlatego do szkół, a nawet już przedszkoli, powinien zostać wprowadzony przedmiot „nauka o zdrowiu”. Oczywiście, przekazywana wiedza powinna być dostosowana do możliwości intelektualnych dzieci i młodzieży. Z wyedukowanych dzieci wyrosną wyedukowani dorośli — przekonuje.

W ocenie ekspertki, przekazywanie wiedzy na temat szczepień od najmłodszych lat to także jeden ze sposobów na walkę z ruchami antyszczepionkowymi.

– Osobiście uważam za tragedię, że przeciwnicy szczepień znajdują się nie tylko w społeczeństwie, lecz także w środowisku medycznym — dodaje.

Osobisty program zabezpieczenia przed chorobami zakaźnymi

W ocenie dr Grażyny Cholewińskiej, w Polsce należy stworzyć program szczepień ochronnych dla dorosłych na wzór tego dla dzieci i młodzieży.

– W Polsce Program Szczepień Ochronnych jest aktualizowany każdego roku i sygnowany podpisem głównego inspektora sanitarnego. Dokument jest podzielony na dwie części: szczepienia obowiązkowe i zalecane. Te pierwsze są przeznaczone główne dla małych dzieci i podlegają refundacji. Natomiast w drugiej części są wymieniane praktycznie wszystkie szczepionki dopuszczone do obrotu w Polsce. Wśród nich są m.in. szczepienia zalecane dla osób dorosłych. Jednak nie zamieszczono informacji, kto jest ich płatnikiem. Należy rozumieć, że odpłatność leży po stronie obywatela — stwierdza i komentuje:

– Jeśli jednak stworzymy oficjalny kalendarz szczepień dla dorosłych, państwo będzie zobligowane, by chociaż część z nich refundować. Jednak obecnie w tej kwestii obserwujemy duży opór ze strony decydentów. Natomiast utworzenie takiego programu szczepień jest jak najbardziej uzasadnione.

W opinii dr Cholewińskiej, kalendarz szczepień dla dorosłych powinien być jednak personalizowany, co wyjaśniła na przykładzie.

– Lekarz rodzinny ma pod swoją opieką określoną liczbę pacjentów 70 plus. Dla każdego z nich powinien indywidualnie rozpisać kalendarz szczepień. Jeśli na przykład 70-letni pacjent choruje na cukrzycę, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, a dodatkowo ma niewydolność serca, to lekarz rodzinny powinien odbyć z nim następującą rozmowę: „Ze względu na pana wiek i choroby towarzyszące, na wiosnę wykonamy szczepienie przeciwko pneumokokom. Następnie zgłosi się pan we wrześniu na szczepienie przeciw grypie. A ponieważ znajduje się pan w grupie zwiększonego ryzyka zachorowania na półpasiec, to proponuję, aby w styczniu przyjąć szczepienie przeciwko tej chorobie.

– W ten sposób pacjent otrzyma sygnał, że lekarz się nim interesuje. Poza tym po takiej rozmowie pacjent ma plan na najbliższą przyszłość. Dużym ułatwieniem byłoby wysłanie SMS-ów, przypominających o zbliżającej się dacie przyjęcia konkretnych szczepień. Myślę, że jest to możliwe do wykonania” — przekonuje specjalistka.

– Właśnie tak wyobrażam sobie kalendarz szczepień dla dorosłych w Polsce — ustalony indywidualnie dla każdej osoby, dopasowany do wieku, płci i stanu zdrowia. Inaczej należy zaplanować szczepienia dla chorego np. na cukrzycę, a inaczej dla pacjenta onkologicznego. Innymi zasadami należy się kierować, wybierając szczepienia dla starszego mężczyzny, a innymi w przypadku 40-letniej kobiety Z indywidualnie ułożonego kalendarza szczepień dla dorosłych będziemy czerpać największe korzyści zarówno zdrowotne, jak i ekonomiczne. Warto dodać, że na całym świecie do obowiązków lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej należy profilaktyka, także ta szczepionkowa. W Polsce również szczepienia profilaktyczne są przypisane do lekarza POZ — przypomina dr Cholewińska.

Do apteki bliżej i łatwiej

Zdaniem specjalistki, osoby z grup wysokiego ryzyka chorób zakaźnych powinny być szczepione w ośrodku, w którym leczona jest ich choroba podstawowa.

– Jeśli więc ktoś choruje na nowotwór, to powinien mieć wykonane odpowiednie szczepienia w ośrodku onkologicznym, w ramach opieki onkologicznej. Natomiast pozostała populacja, bez obciążeń, powinna być szczepiona albo w poradni POZ, albo w aptece — oczywiście, po uprzedniej kwalifikacji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Jestem jak najbardziej za szczepieniami w aptekach. Jeśli obywatele będą mieli wybór, gdzie się szczepić: w poradni POZ czy w aptece, to prędzej udadzą się w to drugie miejsce — przekonuje dr Cholewińska.

Według niej, takie ułatwienia powinny zostać wprowadzone także w przypadku szczepień dzieci i młodzieży. Jako przykład podaje szczepienia przeciw HPV, które są refundowane od 1 czerwca.

– Obecnie przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego zaszczepiło się 10 proc. uprawnionych dziewcząt i chłopców. Sądzę, że odsetek ten mógłby być większy, gdyby dziecko nie musiało się udawać na szczepienie wraz z rodzicem do lekarza, ale miało je dostępne w szkole. Szczepienia byłyby podawane przez wykwalifikowaną pielęgniarkę — oczywiście, za zgodą rodzica. Gdyby pojawiły się wątpliwości, czy podawać szczepionkę danemu dziecku, wówczas zostałoby ono skierowane do lekarza POZ. W przypadku zdrowych dzieci, bez obciążeń, decyzję o szczepieniu mogłaby podjąć pielęgniarka — uważa ekspertka.

– W Polsce piętrzy się bariery administracyjne, formalne dotyczące szczepień, co może do nich zniechęcać. Należy więc szukać sposobów na ich pokonywanie — podsumowuje dr Grażyna Cholewińska.