Kiedy leczyć, kiedy nie leczyć - praktycznie o antybiotykoterapii noworodka

Jak prawidłowo leczyć sepsę u noworodków? To zagadnienie istotne z punktu widzenia praktyki neonatologów, ale również pediatrów, a prosta odpowiedź na to pytanie nie jest niestety łatwa. Sepsa charakteryzuje się dynamicznym przebiegiem, a moment włączenia antybiotykoterapii wydaje się mieć kluczowe znaczenie dla powodzenia leczenia.

Czynniki ryzyka i diagnostyka sepsy noworodkowej

W realiach polskiej ochrony zdrowia sepsa najczęściej jest wynikiem zakażeń wewnątrzszpitalnych szczepami bakterii o znacznej oporności na leczenie. Co więcej, noworodki cechują się ograniczonym odsetkiem wydalania leku w odniesieniu do organizmu matki. W przypadku wcześniaka urodzonego w 24-28 tygodniu ciąży wynosi on 5 proc., 28-34 t.c. 10 proc., 34-40 t.c. 33 proc. Dopiero pod dwóch miesiącach odsetek wydalania leku staje się równy wydalaniu u matki.

- Najczęściej za sepsę w okresie noworodkowym odpowiedzialne jest zakażenie bakteriami z grupy gronkowców: ziarenkowcami opornymi na penicyliny i aminoglikozydy. Najgroźniejsze pozostają bakterie Gram-ujemne wywołujące najcięższe zakażenia powikłane znaczną śmiertelnością, zwłaszcza te produkujące plazmidowe beta-laktamzy i chromosomalne cefealosporynazy i w ten sposób uodparniające się na działanie terapeutyczne. Na szczególną uwagę, z uwagi na wysokie ryzyko uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu infekcji, zasługują także zakażenia Bacillus Cereus – wskazuje prof. dr hab. n. med. Ryszard Lauterbach, p.o. kierownika Oddziału Klinicznego Neonatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, prezes Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Pozaszpitalne zapalenia płuc u dzieci - czy antybiotyk zawsze jest konieczny?

Rodzaje sepsy u noworodka:

• Sepsa wczesna (EOS) – występuje w pierwszym tygodniu życia – zwykle pierwsze 72 godziny – stwierdza się ją u 1,5-2 proc. VLBW (ang. Very Low Birth Weight, czyli masa ciała poniżej 1500 g);
• •Sepsa późna (LOS) – występuje po 7 dobie życia, dotyczy ok. 20 proc. VLBW.

- Istotnym problemem w neonatologii jest podjęcie decyzji o rozpoczęciu antybiotykoterapii przy braku objawów klinicznych i równoczesnym stwierdzeniu takich czynników ryzyka zakażenia, jak przedwczesne odpłynięcie wód płodowych, zapalenie błon płodowych i łożyska czy brak lub nieprawidłowo zastosowana profilaktyka śródporodowa. Okazuje się, że potwierdzona badaniem posiewu z krwi sepsa występuje bardzo rzadko. Aktualne badania wykazały, że częstość EOS u noworodków powyżej 35 t.c. urodzonych przez matki z zapaleniem błon płodowych i łożyska, w zależności od publikacji, wynosi: 0,47 proc., 0,72 proc., 1,24 proc. Z kolei ryzyko EOS u wcześniaków przy tym samym schorzeniu u matki wynosi od 4,8 proc. do 16,9 proc. Liczne publikacje potwierdziły, że u noworodków bez objawów klinicznych sepsy, urodzonych powyżej 34 t.c. u których występują czynniki ryzyka, takie jak PROM, IAP czy symptomy chorioamnionitis, ryzyko EOS jest bardzo niskie. Wniosek ten oraz wyniki badań stanowiły przyczynek do zmian koncepcji leczenia wczesnej sepsy – mówi prof. Ryszard Lauterbach.

Jak zaznacza ekspert, w przypadku noworodków urodzony powyżej 33 t.c., u których nie występują objawy kliniczne sepsy, należy wykonać W 6-12 godzinie życia posiew krwi, oznaczenie ilości leukocytów i CRP. Na tym etapie nie zaleca się włączania antybiotykoterapii, a jedynie uważną obserwację.

- Wskazaniem do włączenia antybiotykoterapii będzie uzyskanie dodatniego wyniku posiewu. Jeśli natomiast posiew jest ujemny, zaleca się obserwację do momentu normalizacji wyników. Chciałbym podkreślić, że samo wystąpienie u matki PROM lub chorioamnionitis, jeśli nie towarzyszą mu objawy kliniczne u dziecka, nie stanowi wskazania do stosowania antybiotyku bez uprzedniego wykonania posiewu. W sytuacji, gdy w przebiegu postępowania diagnostycznego pojawią się objawy kliniczne infekcji, rekomenduje się od razu włączenie antybiotykoterapii empirycznej, którą należy przerwać po uzyskaniu ujemnego wyniku posiewu i poprawy stanu klinicznego – wskazuje prof. Ryszard Lauterbach.

Z uwagi na wyższe ryzyko rozwoju sepsy u wcześniaków urodzonych przed 34 tygodniem ciąży, zaleca się nieco odmienne postępowanie. W takich wypadkach rekomenduje się włączenie empirycznej antybiotykoterapii do uzyskania ujemnego wyniku posiewu z krwi.

- Czy za wszelką cenę należy unikać wczesnej antybiotykoterapii u wcześniaków? Obecnie uważa się, że zastosowanie antybiotyków u dzieci urodzonych przedwcześnie w kilku pierwszych dobach życia może być czynnikiem uszkadzającym i predysponującym do wystąpienia martwiczego zapalenia jelit. Ostatnie badania potwierdziły jednak, że stosowanie antybiotyków przez okres nie dłuższy niż 3 dni nie stanowi aż tak istotnego czynnika ryzyka – zaznacza ekspert.

Skuteczna antybiotykoterapia noworodka, czyli jaka?

Co warunkuje uzyskanie zadowalającego efektu terapeutycznego? Jednym z czynników sprzyjających skutecznej antybiotykoterapii jest rozpoczęcie leczenia w optymalnym czasie, właściwy dobór antybiotyków oraz optymalnej formy ich podaży (najbardziej rekomendowana pozostaje forma dożylna, wlew ciągły, BOLUS), a także stosowanie leków wystarczająco długi czas. Włączanie zbyt niskich dawek antybiotyków przez dłuższy czas pozostaje głównym czynnikiem prowadzącym do występowania oporności.

- Im szybciej rozpoczniemy antybiotykoterapię, tym większe są szanse na uzyskanie efektu terapeutycznego z uwagi na dynamicznie rosnące ryzyko ciężkich powikłań i zgonu w przebiegu sepsy. Należy również pamiętać, że im dłuższy okres hipotensji przed zastosowaniem antybiotyku, tym gorsze rokowanie, szczególnie w przebiegu zakażeń OUN. Ważna jest także możliwość dotarcia leku do ogniska zakażenia, a więc konieczna pozostaje poprawa perfuzji poprzez np. usunięcie ropnia lub umożliwienie dotarcia leku do płynu mózgowo-rdzeniowego – zwraca uwagę prof. Ryszard Lauterbach.

Potencjalna toksyczność części antybiotyków

Czym kierować się przy wyborze skutecznego antybiotyku? Pomocne w podjęciu decyzji są wyniki badań bakteriologicznych przeprowadzanych regularnie (np. co pół roku lub rok) w oddziale. Pozwolą one na lepszą ocenę potencjalnej oporności na leczenie bakterii identyfikowanych dzięki posiewowi we krwi noworodka. Prof. Lauterbach zaznacza, że jeśli zakażenie ma gwałtowny przebieg, a stan kliniczny pacjenta jest ciężki zaleca się włączenie antybiotyków o szerokim spektrum działania (np. meropenem + wankomycyna), szybko zmieniając lek po uzyskaniu antybiogramu.

- Wiele wątpliwości wzbudza ze względu na jej potencjalną ototoksyczność stosowanie gentamycyny. Ryzyko to wiąże się z wystąpieniem u noworodka określonej mutacji genetycznej, której częstość występowania szacuje się na 1 na 500 przypadków. Warto przy wyborze leku kierować się w większym stopniu własnymi badaniami bakteriologicznymi, a nie danymi dostępnymi w międzynarodowych publikacjach – dodaje prof. Lauterbach.

Znaczenie własnych badań bakteriologicznych pozostaje szczególnie istotna zwłaszcza przy stosowaniu antybiotyków empirycznych. Należy też pamiętać, że antybiotyków o szerokim spektrum działania, takich jak cefalosporyny III generacji czy meropenem nie należy włączać w ramach terapii empirycznej, chyba że zmusza do tego stan kliniczny pacjenta. Efekt bakteriobójczy leczenia zależy od czasu, w którym stężenie leku przekracza MIC. Aby zwiększyć skuteczność antybiotykoterapii, należy więc zwiększyć dawkę i jej ilość, wydłużyć czas podaży albo wybrać lek o najniższej wartości MIC.

Jak mówi prof. Lauterbach, pewne obawy wzbudza również stosowanie wankomycyny. Okazuje się jednak, że jej zastosowanie wiąże się u niemowląt z niższym ryzykiem nefrotoksyczności i lepszą tolerancją niż u osób dorosłych. Ryzyko ototoksyczności pojawia się natomiast dopiero w przebiegu długotrwałej, trwającej powyżej 21 dni, antybiotykoterapii z wykorzystaniem wankomycyny. W literaturze brakuje też opisanych przypadków utraty słuchu nawet po wielotygodniowym stosowaniu leku. Z uwagi na znaczną zmienność farmakokinetyki antybiotyku zaleca się podaż ciągłą, która gwarantuje stabilność stężenia.

BOLUS czy wlew?

• Wankomycyna: 15 mg/kg przez 1 godzinę i następnie 30 mg/kg przez 24 godziny
• Cefalosporyny w ciągłym wlewie po loading dose – znacznie mniej epizodów C<MIC
• Karbapenemy: trzygodzinne infuzje bardziej skuteczne

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas 37. Zjazdu Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, który odbył się w dniach 15-17 czerwca 2023 r.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Karmienie piersią - lista przeciwwskazań bezwzględnych nie jest wcale taka długa