Koniec dyktatury ordynatorów?

Lekarz powinien mieć prawo decydowania w sprawach pacjenta, którego prowadzi. Taką opinię powtarzali komentatorzy sprawy dr. Arkadiusza Pisuli z Chorzowa, który miał zostać zwolniony z pracy za odesłanie swojego pacjenta do warszawskiego szpitala bez konsultacji ze świeżo mianowanym przez Śląską Akademię Medyczną szefem oddziału.
Nad modelem ordynatorskim zarządzania oddziałami szpitala od dawna zbierają się czarne chmury. Jego najwięksi krytycy mówią, że przypomina feudalne zależności, że ubezwłasnowolnia podległych ordynatorowi lekarzy i blokuje karierę młodych zdolnych. Za systemem konsultanckim jest minister zdrowia Zbigniew Religa, ale do nowelizacji ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, zakładającej wprowadzenie zmian jest jeszcze bardzo daleko. Resort zdrowia przygotowuje na razie projekty rozporządzeń, w których po cichutku uchyla furtkę: obok ordynatora pojawia się także formuła "lekarz kierujący oddziałem". Takie, być może tymczasowe, rozwiązanie daje osobom zarządzającym ZOZ-ami swobodę wyboru i co ważne nie powoduje kolejnej rewolucji w systemie. "Jeśli dyrektor uzna, że chce zachować tradycyjny model zarządzania oddziałami przez ordynatorów, to tak zostanie" ? wyjaśnia Roman Danielewicz, dyrektor Departamentu Nauki i Szkolnictwa Wyższego w resorcie zdrowia. Według dyr. R. Danielewicza, to praktyka, a nie centralne nakazy, zdecyduje czy system konsultancki zostanie zaakceptowany.

Konsultanci już są!

Resort zdrowia powołuje się przy tym na przykłady szpitali, w których już dawno zrezygnowano ze stanowiska ordynatora. W warszawskim Szpitalu Specjalistycznym św. Zofii główny konsultant zastąpił ordynatora już w 1997 r. Jak przyznaje dyrektor szpitala Wojciech Puzyna, do tego "eksperymentu" zachęcało go wtedy samo ministerstwo. Udało się. Obecne sukcesy swojej placówki W. Puzyna tłumaczy m.in. dobrą organizacją pracy. "Symbolicznie zrezygnowałem z nazywania stanowiska szefa zespołu lekarskiego ordynatorem" - tłumaczy W. Puzyna. Za zmianą nazwy poszła jednak radykalna zmiana w zarządzaniu oddziałami. Zakres wpływu dawnego ordynatora, a obecnie głównego konsultanta na oddział został zdecydowanie zmniejszony. Zwiększono za to odpowiedzialność i kompetencje pozostałych lekarzy specjalistów oraz samodzielność personelu średniego. "Upodmiotowienie lekarzy specjalistów z doświadczeniem i kompetencjami pozwalającymi na samodzielne podejmowanie decyzji o leczeniu to ogromna zaleta systemu konsultanckiego - uważa W. Puzyna. - Osoby, które otrzymują większe kompetencje, większą odpowiedzialność i samodzielność działają znacznie sprawniej, dzięki czemu zwiększa się bezpieczeństwo pacjentów".
O modelu ordynatorskim wypowiada się krytycznie. "Byłem już lekarzem specjalistą i szefem dyżurów, ale musiałem telefonować i pytać ordynatora, czy mogę zlecić pacjentowi antybiotyk - wspomina W. Puzyna. - Wyrosłem w tym systemie i dlatego postrzegam go jako coś złego".
Dyrektor szpitala św. Zofii nie czekał na zmiany w prawie, kiedy zdecydował się zmienić u siebie sposób zarządzania oddziałami. Zresztą, jego zdaniem, w żadnej ustawie nie ma nakazu zatrudniania ordynatorów. "Prawnicy wielokrotnie wypowiadali się na ten temat. Cały szereg innych szpitali także zrezygnowało z systemu ordynatorskiego" - stwierdza W. Puzyna.

Wielka władza korporacji

Ale nie wszystko było takie proste. Z nową sytuacją najdłużej nie mogła się pogodzić okręgowa izba lekarska, która deleguje przedstawicieli do komisji konkursowych na ordynatorów. "Koledzy z Izby Lekarskiej wielokrotnie przypominali, że wygasła ważność konkursów ordynatorskich. Odpowiadałem, że nie mam stanowisk ordynatorskich - wspomina W. Puzyna. - Później, w drodze kompromisu byłem skłonny przeprowadzić konkursy na stanowiska głównych konsultantów, ale izba się nie zgodziła".
W izbach lekarskich ciągle toczy się dyskusja na temat modelu konsultanckiego. "Dostrzegamy konieczność pewnych modyfikacji w modelu funkcjonowania ordynatora i lekarzy na terenie oddziałów - przyznaje Konstanty Radziwiłł, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej. - Istnieje jednak potrzeba, aby ktoś z największym doświadczeniem, primus inter pares, doradzał, wpływał na decyzje diagnostyczne mniej doświadczonych kolegów". Według K. Radziwiłła, system konsultancki, w którym lekarze byliby zupełnie niezależni od siebie, jest niedobrym rozwiązaniem. "Prawda leży pewnie po środku" - uważa K. Radziwiłł.
Sposób wybierania ordynatorów to kwestia co najmniej równie drażliwa, jak stosunki między ordynatorem i jego współpracownikami. Zgodnie z obowiązującym prawem, w ośmioosobowych komisjach konkursowych okręgowe izby lekarskie mają 4 przedstawicieli. Jeden głos przypada dyrektorowi szpitala, który poszukuje ordynatora, jeden głos ma przedstawicielka pielęgniarek, po jednym głosie konsultant wojewódzki w danej dziedzinie i przedstawiciel towarzystwa naukowego. Choć to dyrektor szpitala organizuje konkurs, przewodniczącym komisji jest przedstawiciel izby, a sam konkurs odbywa się na jej terenie. Konkurs może nie zostać rozstrzygnięty, jeśli głosowania mają wynik remisowy albo żaden z kandydatów nie uzyskuje wymaganej większości głosów.
Najwięcej emocji budzi jednak sytuacja, w której komisja konkursowa wyłania zwycięzcę, ale dyrektor szpitala go nie zatrudnia. "Nie odbieram oczywiście dyrektorom tej możliwości, ale tylko w uzasadnionych przypadkach" - uważa Krzysztof Szuber, przewodniczący Okręgowej Rady Lekarskiej w Rzeszowie. K. Szuber przypomina, że konkursy mają zapobiec powtórce sytuacji z przeszłości, kiedy kandydaci byli przywożeni w teczce. "Rozumiem czasem dyrektorów, którzy kwestionują czystość postępowania konkursowego, ale przecież nie ma idealnych przepisów przewidujących wszystkie okoliczności występowania konfliktów. W końcu to zawsze ludzie decydują, jak egzekwowane są przepisy" - tłumaczy K. Szuber.

Granice odpowiedzialności dyrektorów

A dyrektorom takie przepisy podobają się coraz mniej i czasem płacą za to stanowiskiem. W środowisku medycznym na Podkarpaciu mówi się, że Janusz Starzec, były dyrektor szpitala w Kolbuszowej, stracił pracę krótko po tym, jak odmówił zatrudnienia na stanowisku ordynatora kandydata wyłonionego dzięki poparciu izby lekarskiej.
Bernard Waśko, dyrektor Szpitala Wojewódzkiego im. F. Chopina w Rzeszowie, także zdecydował się nie zatrudniać kandydata popieranego przez miejscową izbę lekarską. Niedoszły ordynator wytoczył mu proces o mobbing i zażądał ponad 2 mln zł odszkodowania. Po trwającym 3 lata sporze prawnym, dr Jerzy Bobek wygrał, ale zadośćuczynienie w wysokości 50 tys zł za rozstrój zdrowia spowodowany nie zatrudnieniem po wygranym konkursie, oraz utratę dobrej opinii zawodowej. "Sąd nie stwierdził żadnych podstaw do wypłaty odszkodowania za mobbing" - zastrzega dyr. B. Waśko. W pozwie złożonym w 2003 r. dr J. Bobek oskarżył Bernarda Waśkę o psychiczne znęcanie się nad nim, publiczne zniesławianie i podważanie kwalifikacji zawodowych. "Miałbym znacznie mniejsze problemy, gdybym tego pana zatrudnił, a po 2 tygodniach zwolnił - przyznaje B.Waśko. - Trzeba stworzyć przepisy, które dadzą dyrektorowi realny wpływ na obsadę stanowisk ordynatorów. Jak to możliwe, bym odpowiadał za zarządzanie, a nie miał wpływu na dobór kadry kierowniczej".
Sposób wybierania ordynatorów nie podoba się także dyrektorowi W. Puzynie. Jego zdaniem, na rozstrzygnięcia konkursowe nie zawsze mają wpływ kwalifikacje kandydatów. "To niestety najczęściej konkursy układów i powiązań - uważa W. Puzyna. - Tu zostały nieprawidłowo rozłożone akcenty. To dyrektor, w moim odczuciu, powinien być przewodniczącym komisji, bo ordynator ma być jego współpraownikiem, tymczasem konkursy odbywają się na terenie izby, a dyrektor staje się właściwie petentem".
K. Radziwiłł broni obecnie obowiązującego sposobu wybierania ordynatorów. "Jego zaletą jest to, że dyrektor nie ma decydującego wpływu na wybór osoby sprawującej opiekę merytoryczną nad pacjentami. To dla nich gwarancja bezpieczeństwa - argumentuje K. Radziwiłł. - Byłoby bardzo źle, gdyby dyskusja o systemie konsultanckim została zdominowana przez punkt widzenia dyrektorów".


Zamiast pana i władcy
Komentuje prof. Marian Zembala, dyrektor Śląskiego Centrum Chorób Serca:

Istnieją dwa podstawowe modele zarządzania w szpitalu. Pierwszy, charakterystyczny dla tradycji szwajcarsko-niemieckiej, jest bardzo zhierarchizowany, a ordynator ma w tym modelu czasem pozycję prawie feudalną. Jest panem i władcą. Dobrze, jeśli w takiej sytuacji rozwija swój zespół, daje szansę młodym zdolnym, ale niestety zbyt często motywacją ordynatorów są korzyści materialne. To powoduje, że ten system, który w Polsce dotąd funkcjonował, zdegenerował się.
Na drugim biegunie istnieje model brytyjski, w którym lekarze konsultanci ponoszą bardzo dużą odpowiedzialność za pacjenta, za przebieg i wyniki leczenia. Taki system ma także pułapki. Obok znakomitych konsultantów, z którymi pracowałem w Wielkiej Brytanii, znałem także słabszych lekarzy, którzy jednak wykonywali operacje, bo ich koledzy nie mieli na to wpływu. Moim ideałem jest model holenderski, który łączy zalety modelu brytyjskiego i szwajcarskiego. Uważam, że ordynator jest nadal potrzebny. To powinna być osoba z dużym doświadczeniem, nieco wyżej usytuowana niż jego koledzy z oddziału, choć pracująca w systemie konsultantów, jako jeden z nich. Krótko mówiąc, nie ma miejsca dla systemu feudalnego, ale jest miejsce dla ordynatora po partnersku traktującego innych lekarzy specjalistów, dzielącego się z nimi odpowiedzialnością i pozwalającego na rozwój młodych lekarzy