Migotanie przedsionków napadowe, przetrwałe albo utrwalone

Wyróżniamy napadowe migotanie przedsionków, które zazwyczaj mija samoistnie do 48 godz. od początku epizodu, ale może również trwać do 7 dni. O przetrwałym AF mówimy, gdy arytmia utrzymuje się powyżej siedmiu dni albo w celu przerwania wymaga kardiowersji. Długotrwałe, przetrwałe migotanie przedsionków ma miejsce, gdy arytmia trwa nieprzerwanie przez minimum rok. Utrwalone migotanie przedsionków należy rozpoznać w sytuacji, w której zarówno pacjent, jak i lekarz zaakceptowali jego istnienie i nie przewiduje się przywrócenia rytmu zatokowego.

„W AF, bez względu na to, czy jest napadowe, przetrwałe czy utrwalone, a także w trzepotaniu przedsionków, strategia postępowania przeciwkrzepliwego jest taka sama. Czyli tak samo podchodzimy do pacjenta, który ma utrwalone AF, jak i do chorego, u którego stwierdziliśmy napady migotania przedsionków, ponieważ we wszystkich grupach ryzyko zatorowości obwodowej jest bardzo podobne. Wiemy to z wielu badań, jedno z nich przedstawione w „Lancecie” w 1999 r., dość stare, ale zdecydowanie pokazało, że roczna częstość udarów mózgu u chorych z AF, zarówno napadowym, jak i utrwalonym, nie różni się istotnie statystycznie” — wyjaśnia dr hab. n. med. Michał Ciurzyński z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ocena ryzyka powikłań zakrzepowo-torowych w skalach CHADS2 i CHA2DS2-VASc

Ocena czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych i ustalenie na tej podstawie wskazań do leczenia przeciwzakrzepowego to priorytetowe działanie, które u pacjentów z AF należy wdrożyć bezpośrednio po rozpoznaniu arytmii.

Skala CHADS2 umożliwia wskazanie pacjentów z migotaniem przedsionków, u których wdrożenie terapii przeciwpłytkowej lub przeciwzakrzepowej nie jest konieczne. Opiera się ona na prostym systemie punktowym polegającym na ocenie pięciu zmiennych. Za niewydolność serca przyznawany jest 1 pkt, za nadciśnienie tętnicze również 1 pkt, podobnie za wiek powyżej 75 lat i cukrzycę. Za przebyty udar mózgu lub epizod przejściowego niedokrwienia pacjent otrzymuje 2 pkt. Punkty się sumuje, maksymalny wynik wynosi 6.

W ostatnim czasie pojawiła się bardziej dokładna skala CHA2DS2-VASc, która również jest skalą punktową, ale ma pewne modyfikacje i uściślenia w stosunku do CHADS2. Dodatkowo uwzględnia takie stany, jak choroba naczyniowa, płeć żeńska — po 1 pkt. Różnicuje wiek — powyżej 75 lat to 2 pkt, 65-74 lata — 1 pkt. Za przebyty udaru mózgu, TIA lub zatorowość obwodową należy przyznać po 2 pkt. Maksymalna liczba punktów to 9.

Co w skali CHA2DS2-VASc rozumiemy pod pojęciem choroba naczyniowa? Definiowana jest jako przebyty zawał serca, obecność blaszek miażdżycowych w aorcie, zwężenie tętnic szyjnych, choroba tętnic obwodowych czy przebyta rewaskularyzacja.

Wykazano, że skala CHA2DS2-VASc w porównaniu ze skalą CHADS2, charakteryzuje się lepszą wartością predykcyjną dla powikłań zakrzepowo-zatorowych w przebiegu AF. Skala CHA2DS2-VASc precyzyjniej typuje chorych z rzeczywistym niskim ryzykiem udaru mózgu, a także zalicza mniej osób do grupy pośredniego ryzyka niż skala CHADS2.

Kiedy stosować leczenie przeciwkrzepliwe - co mówią zalecenia

„We wstępnym oszacowaniu ryzyka należy się posługiwać prostą i łatwą do zapamiętania skalą CHADS2, która jest zwłaszcza polecana dla lekarzy pierwszego kontaktu i niekardiologów. Jeżeli suma punktów wynosi co najmniej 2, zaleca się długotrwałe leczenie doustnym antykoagulantem. natomiast przy sumie punktów 0-1 — bardziej szczegółową ocenę za pomocą nowej skali CHA2DS2-VASc” — radzi dr Ciurzyński.

Jak postępować w praktyce? „Jeżeli pacjent ma 0 pkt w CHA2DS2-VASc, np. 50-letni mężczyzna bez chorób współistniejących, powinien on pozostać bez leczenia przeciwkrzepliwego lub alternatywnie mieć zalecony kwas acetylosalicylowy (ASA). Jeżeli ma 1 pkt w skali CHA2DS2-VASc, a więc 50-letni mężczyzna nabywa np. nadciśnienia tętniczego, to preferowany jest doustny antykoagulant lub alternatywnie, ale mniej chętnie ASA. Natomiast w przypadku dwóch lub więcej punktów według skali CHA2DS2-VASc, należy pacjentowi zalecić doustny antykoagulant, czyli antagonistę witaminy K lub leczenie nowymi lekami przeciwkrzepliwymi” — tłumaczy dr Ciurzyński.

„Jeśli pacjent w skali CHA2DS2-VASc ma 0 pkt, wówczas nie stosujemy leczenia przeciwzakrzepowego. Zostało udowodnione, że ryzyko udaru mózgu u takich pacjentów z izolowanym migotaniem przedsionków, czyli młodych chorych, którzy nie mają czynników ryzyka w rodzaju cukrzycy, nadciśnienia, niewydolności serca, jest bardzo niskie. Ryzyko niedokrwiennego udaru mózgu w ciągu 15 lat obserwacji wynosi tylko 1,3 proc.” — dodaje specjalista.

Jeżeli punktów w skali CHA2DS2-VASc przybywa, ponieważ chory nabywa nadciśnienia, cukrzycy, niewydolności serca, przechodzi do starszej grupy wiekowej, roczne ryzyko udaru rośnie gwałtownie i wynosi prawie 10 proc. „A więc tylko 0 pkt. w skali CHA2DS2-VASc upoważnia nas do zaniechania leczenia przeciwkrzepliwego” — podsumowuje dr Ciurzyński.

Ocena ryzyka powikłań krwotocznych

Leczenie przeciwkrzepliwe stosowane w prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych w AF zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych. Częstość poważnych krwawień u chorych leczonych antagonistami witaminy K to ok. 1,5 proc. rocznie. Częstość krwawień śródczaszkowych wynosi w tym samym czasie 0,3 proc. rocznie.
Zaleca się, aby w ocenie ryzyka wystąpienia krwawienia stosować skalę HAS-BLED. Należy systematycznie oceniać ryzyko krwawienia i to jest pierwsza klasa zaleceń. „A więc u każdego pacjenta, u którego włączamy lub rozpatrujemy włączenie leczenia przeciwkrzepliwego, należy ocenić ryzyko krwawienia” — mówi dr Ciurzyński.

W skali HAS-BLED po 1 pkt. przypisuje się za nadciśnienie, uszkodzenie wątroby lub nerek, za przebyty udar mózgu lub krawienie, za labilny INR, podeszły wiek (powyżej 65 lat), nadużywanie leków przeciwpłytkowych i NLPZ lub alkoholu. Maksymalna punktacja to 9 pkt. 3 pkt i więcej wskazują na wysokie ryzyko krwawień i nakazują częstszą kontrolę po wdrożeniu leczenia przeciwkrzepliwego.

Za nadciśnienie tętnicze uważane jest ciśnienie skurczowe powyżej 160 mm Hg. O uszkodzeniu nerek mówimy, jeżeli mamy do czynienia z długotrwałą dializoterapią lub pacjent jest po przeszczepieniu tego narządu, lub ma przewlekłą chorobę nerek. Przez uszkodzenie wątroby rozumiemy przewlekłą chorobę wątroby, np. marskość, lub istotne uszkodzenie narządu wykazane w badaniach laboratoryjnych.

„Skali HAS-BLED powinniśmy używać właściwie u wszystkich chorych, a zawsze wtedy, gdy istnieje orientacyjnie podwyższone ryzyko krwawienia i gdy konieczne jest podwójne lub potrójne leczenie przeciwzakrzepowe. Przy 3 pkt i więcej należy pacjentów systematycznie kontrolować. Skala HAS-BLED nie służy do dyskwalifikacji pacjentów z leczenia przeciwzakrzepowego. Ma służyć do wyselekcjonowania chorych zagrożonych krwawieniem” — komentuje dr Ciurzyński. — Istnieją metaanalizy, które bardzo wyraźnie pokazują, że pacjenci z AF, którzy mają powyżej 3 pkt w skali HAS-BLED, uzyskują benefit z leczenia przeciwzakrzepowego. Dlatego chorych ze zwiększonym ryzykiem krwawienia nie dyskwalifikujmy z leczenia przeciwkrzepliwego. Modyfikujmy czynniki, które mogą je zwiększać, a więc obniżajmy nadciśnienie, leczmy chorobę wątroby czy nerek, dbamy o INR, zalecamy odstawienie NLPZ”.