Kwas hialuronowy poprawia funkcje chorego stawu, ale nie cofa zmian

„Powoli wycofujemy się ze stosowania sterydów dostawowo. Podawanie kwasu hialuronowego jest bezpieczniejszym sposobem wspomagania leczenia zmian o charakterze osteoartrozy, bezpieczniejszym dla ogólnego zdrowia pacjenta” – mówi prof. nadzw. dr hab. n. med. Robert Gasik, kierownik Kliniki i Polikliniki Neuroortopedii i Neurologii Instytutu Reumatologii w Warszawie.

Kryteria kwalifikacyjne do iniekcji dostawowej kwasu hialuronowego

Wiskosuplementację, czyli iniekcje dostawowe kwasu hialuronowego (HA) wykonuje się w osteoartrozie przy istnieniu dolegliwości bólowych i stwierdzanych objawach klinicznych. „Zmiany zwyrodnieniowe wykryte podczas badania rentgenowskiego to za mało. Kwas hialuronowy podajemy wtedy, gdy stwierdzamy tkliwość podczas badania ręcznego w czasie obmacywania przyczepów mięśniowych, torebki stawowej, okolicy stawów, trzeszczenia podczas ruchu, jak również wtedy, gdy dojdzie do lokalnego stanu zapalnego, obrzęku w okolicach stawu czy wysięku w stawie” – wyjaśnia prof. Gasik.

Kolejne wskazania to brak efektów terapeutycznych leczenia farmakologicznego oraz zachowawczego. Istnieją badania, które pokazują, że z czynników uwzględnionych w leczeniu zachowawczym najefektywniej na przebieg zmian zwyrodnieniowych działają: zmniejszenie masy ciała, ćwiczenia wzmacniające mięśnie i stabilizujące stawy (bardzo ważne jest, by były wykonywane bez dolegliwości bólowych), w dalszej kolejności wkładki i ortezy, miejscowe zastosowanie ciepła-zimna oraz fizykoterapia.

„Występowanie działań niepożądanych leczenia farmakologicznego skłania do wykonania iniekcji dostawowej. Inne wskazanie to przedłużenie bezbólowego okresu oczekiwania pacjenta np. na leczenie operacyjne. Wiskosuplementację podajemy pacjentom, u których może ona wydłużyć czas do zabiegu endoprotezoplastyki. Czasu tego nie należy jednak wydłużać w nieskończoność, ponieważ zaburzenia funkcjonowania w wyniku zmian o charakterze osteoartrozy mogą wpłynąć na zmiany okołostawowe, które później są nie do odwrócenia, nawet po zabiegu endoprotezoplastyki. Iniekcje dostawowe HA są zalecane chorym, którzy byli leczeni artroskopowo” – mówi prof. Gasik.

Przeciwwskazania do wiskosuplementacji

Przeciwwskazaniami do podania kwasu hialuronowego dostawowo jest infekcja stawu, ale nie tylko. „Nie możemy wykonać iniekcji z kwasu hialuronowego pacjentowi np. z infekcją dróg moczowych. Pacjent musi być wyleczony i dopiero wtedy można mu podać HA dostawowo. Absolutnym przeciwwskazaniem jest ropiejąca rana w okolicach stawu kolanowego czy biodrowego. Jeśli chodzi o nieleczone koagulopatie, to zdania są podzielone. Uważam, że należy zachować bezpieczeństwo, ponieważ wiskosuplementacja nie jest zabiegiem ratującym życie. Do przeciwwskazań należą także:

• leczenie przeciwkrzepliwe,
• alergie,
• zmiany skórne w miejscu podania” – przestrzega prof. Gasik.

Działaniami ubocznymi dostawowej iniekcji kwasu hialuronowego mogą być:

 

• ból w miejscu ukłucia,
• ból i obrzęk stawu,
• przemijające uczucie gorszej stabilności stawu, jego zapalenie.

 

W sumie efekty uboczne dotyczą najwyżej 3 proc. pacjentów.

Efekty dostawowych iniekcji kwasu hialuronowego: ból stawu ustąpi po pewnym czasie, regeneracji nie będzie

Efektem wiskosuplementacji jest zmniejszenie natężenia bólu, którego jednak nie odczuje się natychmiast, lecz po kilku dniach, a nawet tygodniach. Poprawa funkcji stawu następuje po tygodniach, a nierzadko miesiącach od iniekcji, jest za to potwierdzona testami funkcjonalnymi. Pozytywne zmiany dokonują się też w biomechanice stawu. Jeśli do tego dodać przeciwzapalne właściwości kwasu hialuronowego, to w rezultacie można nawet zastanowić się nad zmianą farmakoterapii. „Jeżeli wcześniej zdecydowaliśmy się z powodu dużego czynnika zapalnego na podawanie choremu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, możemy teraz rozważyć zastosowanie innej grupy leków, które mają mniej działań niepożądanych oraz zmniejszenie dawki środków przeciwbólowych” – zauważa prof. Gasik.

Po dostawowej iniekcji HA następuje też poprawa transmisji sygnałów wpływających na metabolizm chrząstki. Istnieją doniesienia wskazujące na działanie chondroprotekcyjne po podaniu kwasu hialuronowego.

Wiskosuplementacja nie daje natychmiastowego efektu przeciwbólowego, dodatkowo pacjent musi odciążać staw przez co najmniej 48 godz. Trzeba też pamiętać o tym, że kwas hialuronowy nie wpływa na regenerację chrząstki stawowej, a więc nie doprowadzi do cofnięcia się zmian, które są stwierdzone.

Który preparat z hialuronianem wybrać

W warunkach fizjologicznych hialuronian (sól kwasu hialuronowego) jest związkiem syntetyzowanym i wydzielanym do płynu stawowego przez komórki błony maziowej – synowiocyty B. Warunkuje on lepko-sprężyste właściwości płynu stawowego oraz odgrywa istotną rolę w prawidłowym ruchu stawu. W przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów zmniejsza się stężenie hialuronianu. Stąd też postanowiono uzupełniać ubytki kwasu hialuronowego jego syntetycznym odpowiednikiem wprowadzanym dostawowo w iniekcjach (wiskosuplementacja).

Obecne na rynku preparaty różnią się kilkoma cechami (m.in. HA o wysokiej i niskiej masie cząsteczkowej, usieciowane i nieusieciowane), które decydują o właściwościach lepko-sprężystych preparatu, czasie utrzymywania się w stawie, czasie działania, efektach klinicznych i liczbie iniekcji. Kwas hialuronowy o bardzo dużej masie cząsteczkowej (powyżej 4000 kDa) wykazuje mniejszą efektywność, jeśli chodzi o proces pobudzania aktywności receptorów do syntezy endogennego kwasu hialuronowego (receptory CD44), ponieważ taki HA nie jest przez nie rozpoznawany. „Dlatego sugeruje się, że maksymalna odpowiedź fizjologiczna w inicjowaniu produkcji endogennego HA może być obserwowana tylko przy zastosowaniu kwasu hialuronowego w określonym zakresie masy cząsteczkowej – mówi dr n. med. Sylwester Mordarski z Poradni Leczenia Bólu Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. – Sygnał do inicjowania syntezy endogennego HA jest dostarczany przez kwas hialuronowy o masie w zakresie 500-4000 kDa”.

 

Tekst powstał na podstawie wykładu wygłoszonego podczas I Konferencji Naukowej Okręgu Wschodniego Polskiego Towarzystwa Chirurgii Kręgosłupa „Aging Spine”, która odbyła się 5-6 kwietnia w Lublinie.