Leczenie nadciśnienia u pacjenta z cukrzycą

W leczeniu chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z cukrzycą typu 2 należy brać pod uwagę:
- częściej występującą sodowrażliwość i zwiększoną objętość wewnątrznaczyniową;
- zwiększoną aktywność układu współczulnego i rozwój insulinooporności;
- brak nocnego spadku ciśnienia tętniczego u części chorych;
- skłonność do występowania hipotonii ortostatycznej, co podkreśla konieczność pomiaru ciśnienia tętniczego w pozycji siedzącej oraz stojącej w tej grupie chorych; zalecane jest stopniowe wdrażanie leczenia hipotensyjnego i unikanie leków hipotensyjnych mogących nasilić objawy hipotonii ortostatycznej;
- częste występowanie mikroalbuminurii lub białkomoczu.
Ostatnio zakończone badania kliniczne wykazały, że ścisła kontrola ciśnienia tętniczego u chorych na nadciśnienie tętnicze ze współistniejącą cukrzycą przynosi bezsporne korzyści.

Graniczne, czyli docelowe

Zalecane obecnie graniczne wartości ciśnienia tętniczego dla rozpoczynania leczenia hipotensyjnego, stanowiące jednocześnie docelowe wartości ciśnienia tętniczego - 130/80 mm Hg - są akceptowane zarówno w wytycznych amerykańskich, jak i europejskich, w tym polskich. Kolejne duże programy kliniczne wykazały korzyści z obniżania ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę typu 2 do coraz niższych wartości, m.in.: UKPDS 145/82 mm Hg, MICRO-HOPE 139/77 mm Hg i ADVANCE 136/73 mm Hg.

W opublikowanym pod koniec 2008 roku stanowisku American Society of Hypertension dotyczącym leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę typu 2 podkreślono, że nadciśnienie tętnicze jest nieprawidłowo kontrolowane u większości chorych na cukrzycę typu 2. Przytoczono wyniki dużego programu NHANES, w którym wykazano, że w Stanach Zjednoczonych odsetek chorych, u których ciśnienie tętnicze zostało obniżone do wartości docelowych <130/80 mm Hg wynosi 35 proc.

W odniesieniu do Polski odsetek chorych na cukrzycę typu 2 z prawidłową kontrolą ciśnienia tętniczego jest niższy. W badaniu POLKARD-SPOK w podgrupie chorych w prewencji wtórnej chorób układu sercowo-naczyniowego, u chorych na cukrzycę typu 2 wartości ciśnienia skurczowego niższe niż 130 mm Hg stwierdzono u 16,6 proc., natomiast wartości ciśnienia rozkurczowego niższe niż 80 mm Hg - u 15,8 proc. chorych. W badaniu POZ-NAD odsetek chorych z prawidłowo kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym dla chorych z chorobą układu sercowo-naczyniowego lub cukrzycą typu 2 (wartości 130/80 mm Hg i mniej) wynosił 7 proc.

Europejskie zalecenia

Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą w oparciu o zalecenia European Society of Hypertension i European Society of Cardiology (ESH/ESC) z 2007 roku:
- Jeżeli to tylko możliwe, należy zachęcać do intensywnych metod niefarmakologicznych u wszystkich chorych na cukrzycę, w szczególności należy położyć nacisk na redukcję masy ciała i zmniejszenie spożycia soli u chorych na cukrzycę typu 2.
- Docelowe wartości ciśnienia tętniczego - mniej niż 130/80 mm Hg.
- Leczenie hipotensyjne może być rozpoczęte, gdy wartości ciśnienia tętniczego mieszczą się w zakresie wartości wysokich prawidłowych. Stwierdzenie mikroalbuminurii powinno wiązać się z szybkim rozpoczęciem leczenia hipotensyjnego, nawet gdy wartości ciśnienia tętniczego mieszczą się w zakresie wartości wysokich prawidłowych.
- W celu obniżenia ciśnienia tętniczego można stosować wszystkie skuteczne i dobrze tolerowane leki hipotensyjne - często konieczne jest stosowanie dwóch i więcej leków.
- Obniżenie ciśnienia tętniczego korzystnie wpływa na występowanie i progresję uszkodzenia nerek.
- Leki hamujące układ renina-angiotensyna - inhibitory konwertazy angiotensyny i antagoniści receptora angiotensyny:
- działają również nefroprotekcyjnie;
- powinny stanowić stały składnik skojarzeń lekowych i być preferowane w monoterapii;
- mają korzystny wpływ na białkomocz i powinny być preferowane u chorych z mikroalbuminurią.
- Leczenie chorych na cukrzycę powinno obejmować również postępowanie mające na celu oddziaływanie na wszystkie czynniki ryzyka, włączając w to stosowanie statyn.
- Ciśnienie tętnicze należy mierzyć także w pozycji stojącej ze względu na zwiększone ryzyko hipotonii ortostatycznej.

Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę omówiono również w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce z 2008 roku oraz w zaleceniach klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę (2009) Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.