O znaczeniu leczenia żywieniowego oraz problemach z jego wdrażaniem na oddziałach neurologii i rehabilitacji rozmawiamy z dr. hab. n. med. Stanisławem Kłękiem, specjalistą chirurgii ogólnej i onkologicznej, prezesem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego, dr hab. n. med. Iwoną Sarzyńską-Długosz, specjalistą neurologii i rehabilitacji medycznej, kierownikiem Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie oraz lek. Marcinem Gendźwiłłem, menedżerem Działu Medycznego Nutricia Advanced Medical Nutrition.

O znaczeniu leczenia żywieniowego oraz problemach z jego wdrażaniem na oddziałach neurologii i rehabilitacji rozmawiamy z dr. hab. n. med. Stanisławem Kłękiem, specjalistą chirurgii ogólnej i onkologicznej, prezesem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego, dr hab. n. med. Iwoną Sarzyńską-Długosz, specjalistą neurologii i rehabilitacji medycznej, kierownikiem Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie oraz lek. Marcinem Gendźwiłłem, menedżerem Działu Medycznego Nutricia Advanced Medical Nutrition.

Jak narodziła się idea leczenia żywieniowego? Dlaczego osoby przewlekle chore potrzebują szczególnego traktowania w zakresie odżywiania?Stanisław Kłęk: U osoby chorej, niedożywionej zwykła dietoterapia jest niewystarczająca. Przy jej stosowaniu pacjent nie będzie ważony, oceniany pod kątem tego, czego mu brakuje. Główne zalecenia to np.: proszę jeść mniej tłuszczów, mniej węglowodanów... Dietoterapia nie jest jednak interwencją celowaną. Oczywiście, dietetyk może zindywidualizować zapotrzebowanie pacjenta, ale wtedy już wkraczamy w leczenie żywieniowe. Różnica polega więc na dopasowaniu interwencji do potrzeb osoby chorej, aby ta interwencja odegrała rolę terapeutyczną. Do leczenia żywieniowego można ponadto włączyć farmakoterapię i w ten sposób osiągnąć określony cel terapeutyczny. Tak jest na przykład z preparatem Souvenaid — środkiem żywieniowym, który nie tylko odżywia, ale też leczy. Do preparatów żywieniowych można dołączyć składniki, które wpływają na układ odpornościowy albo na gojenie ran. Żywimy chorego według diety, która pozwala mu przeżyć (żeby nie umarł z głodu), ale też zawiera składniki, np. antyoksydanty albo niektóre aminokwasy, np. argininę, które dają coś więcej, chociażby poprawiają wspomniane gojenie ran. Dlatego nazywamy to leczeniem żywieniowym, bo jest to interwencja terapeutyczna. Rozumiem, że jest to działanie długotrwałe, nie jednorazowa ocena i interwencja?Jest to cały proces, począwszy od oceny zapotrzebowania, doboru odpowiedniego żywienia, po ocenę efektu po interwencji. Synonimem leczenia żywieniowego jest żywienie kliniczne. Może się wydawać, że jest to mała działka medycyny, ale jest ona ściśle powiązana z innymi dziedzinami — onkologią, chirurgią, intensywną terapią, gastroenterologią, neurologią. Często porównuję jej znaczenie do leczenia przeciwzakrzepowego czy rehabilitacji, które również są tylko częścią terapii, ale niezwykle istotną, aby chory organizm wyzdrowiał. Czy leczenie żywieniowe jest w tej chwili refundowane w szpitalach? Czy jest to oddzielna procedura?Marcin Gendźwiłł: Tak, jest refundowane. Obecnie NFZ w szpitalach dokonuje rozliczeń według tak zwanych Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP). W skrócie, grup tych nie można sumować, więc pacjent podczas pojedynczej hospitalizacji może mieć rozliczoną jedną grupę związaną z chorobą. Istnieją procedury dodatkowe, które można dosumować do JGP. Wśród tych procedur są zarówno dojelitowe, jak i pozajelitowe, pozajelitowe immunomodulujące oraz częściowe (niekompletne) żywienie pozajelitowe. W przypadku żywienia dojelitowego są to 2 punkty dziennie za każdy dzień żywienia, czyli około 104 zł. Jest więc to dobrze wyceniana procedura, pozwalająca szpitalom stosować leczenie żywieniowe bez obaw o finanse. Około jednej trzeciej pacjentów z udarem mózgu, trafiających na oddział, kwalifikuje się do leczenia żywieniowego. Rola leczenia żywieniowego w onkologii jest już ustalona, natomiast w neurologii nie wspomina się o tym.Iwona Sarzyńska-Długosz: W mediach w ogóle się o tym nie mówi. A w neurologii nie mówiło się o tym do 2012 roku, kiedy to opublikowano pierwsze stanowisko Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. I od tego czasu zaczęto w ogóle mówić o tym problemie, a także szerzej wdrażać interwencje żywieniowe. Natomiast „przepaścią” jest rehabilitacja neurologiczna, w której nie mamy możliwości rozliczenia leczenia żywieniowego. A na oddział trafiają pacjenci już niedożywieni, bo ciężko chorowali wcześniej na oddziałach intensywnej terapii, neurologicznych czy neurochirurgicznych. Niejednokrotnie są zaopatrzeni w sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego, mają ciężkie zaburzenia połykania. Na oddziale rehabilitacji uczą się połykać. Jaka jest przyczyna braku refundacji w tym przypadku?Nie ma na to wytłumaczenia. Wszystkie nasze monity, wskazujące, że chorzy rehabilitowani powinni otrzymywać specjalistyczne wsparcie żywieniowe, pozostawały dotąd bez odpowiedzi. Każde rozporządzenie ministerialne jest konsultowane przez ekspertów. Ostatnio taka konsultacja w sprawie rozporządzenia odbyła się w grudniu. Stanowisko konsultantów krajowych w dziedzinie rehabilitacji i neurologii, Sekcji Chorób Naczyniowych PTN, Towarzystwa Fizjoterapii, Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego, Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji Neurologicznej było jednakowe: nie ma możliwości właściwej terapii chorych na oddziałach rehabilitacji, bo nie ma na nich możliwości leczenia żywieniowego. Czy dla chorego rehabilitowanego oznacza to brak leczenia żywieniowego?Marcin Gendźwiłł: Na wielu oddziałach rehabilitacyjnych pacjent nie dostanie właściwego leczenia żywieniowego ze względu na brak możliwości rozliczenia tej procedury. Oddziały rehabilitacji rozliczają się w odmienny sposób niż pozostałe oddziały szpitalne. Te oddziały rehabilitacyjne, które starają się w ramach dostępnych metod leczyć żywieniowo, generują długi. I jak długo się utrzymają, trudno powiedzieć.Stanisław Kłęk: Ostatnio zrobiliśmy duże badanie w 44 krajach dotyczące tego, co jest ważniejsze — edukacja czy refundacja? Okazało się, że brak refundacji świadczeń jest istotniejszym ograniczeniem niż brak edukacji personelu. Na przykład w intensywnej terapii istnieje punktacja pacjenta w skali TISS o dokładnie określonej wartości i anestezjolodzy wiedzą, że jest to procedura opłacalna. Na oddziałach intensywnej terapii leczenie żywieniowe ma wdrożone każdy chory, który tego wymaga. Opłacalność procedur zachęca do ich stosowania. Drugim problemem jest oczywiście niewiedza, z którą walczymy i staramy się mówić o żywieniu klinicznym gdzie tylko się da. Stopniowo podejście się zmienia. W onkologii już się zmieniło, choć 5 lat temu nie było leczenia żywieniowego w onkologii i nikt na to zagadnienie nie zwracał uwagi. Jaka jest przyczyna braku wiedzy lekarzy w zakresie leczenia żywieniowego?Stanisław Kłęk: Po pierwsze na etapie kształcenia przeddyplomowego nie ma tematu metabolizmu i żywienia. Nawet jeśli ktoś ma zajęcia w klinice metabolicznej, to uczy się leczyć chorego na cukrzycę, a nie jak go żywić, aby funkcjonował prawidłowo. Po drugie, nie uzupełnia tego tematu edukacja podyplomowa, bo kursy z zakresu leczenia żywieniowego są tylko w niektórych specjalizacjach. Obowiązkowe są w chirurgii, anestezjologii, w gastroenterologii (ale liczba osób z tą specjalizacją jest bardzo mała). W ramach interny kurs już nie jest obowiązkowy — można go sobie wybrać, chociaż wiedzę o leczeniu żywieniowym powinien posiadać każdy internista. Jeżeli zatem lekarze nie mają wiedzy i w dodatku trafią na oddział, gdzie nie ma refundacji takiego leczenia, to skończy się w wiadomy sposób. Ile osób trzeba było przekonywać do wczesnej rehabilitacji chorego, do „wyrzucenia go” z łóżka. Trwało to lata. Podobnie było z zastosowaniem profilaktyki wtórnej — leczenia przeciwzakrzepowego, by pacjent nie miał kolejnego udaru. W ten sposób — dorzucając cegiełki — budujemy schematy postępowania. Żywienie kliniczne było przez wiele lat obszarem zupełnie zamkniętym. Rozmawiano o nim głównie w kontekście leczenia dożylnego, co automatycznie zrażało większość medyków. Dopiero działania wielu towarzystw, wielu ludzi, którzy zajmowali się tym tematem, a także firm farmaceutycznych, coś dały. Podsumowując, w kwestii żywienia klinicznego mamy do czynienia zarówno z niedoszacowaniem finansowym, jak i z brakiem wiedzy. Jaki jest obecnie stan odżywienia pacjentów w polskich szpitalach?Iwona Sarzyńska-Długosz: Nie zawsze jest tak, że chory trafia do szpitala z objawami udaru i już jest niedożywiony. Bardzo często pacjent jest w dobrym ogólnym stanie zdrowia, ale wskutek pobytu w szpitalu pojawia się u niego niedożywienie.Stanisław Kłęk: To zostało dokładnie zbadane — odżywienie 1/3 chorych w różnym stopniu pogarsza się podczas pobytu w szpitalu. Oczywiście, przed procedurami diagnostycznymi, przed badaniami laboratoryjnymi pacjenci muszą być na czczo, choć dla większości nie ma to dużego znaczenia. Nie kontrolujemy, czy pacjenci zjadają posiłki ani ile zjadają. Nie sprawdzamy też, co rodzina przyniosła choremu do zjedzenia, a mogła na przykład dostarczyć mu siatki biszkoptów, z których nie będzie miał żadnych korzyści odżywczych.Ale niektóre szpitale dbają o dobre żywienie.Stanisław Kłęk: Tak, niektóre szpitale dobrze żywią pacjentów, dbają, żeby posiłki wyglądały estetycznie. Nie wydają jednak dziennie 7 złotych na żywienie pacjenta, tylko na przykład 27 zł. Tylko co z tego, jeśli chory zjada połowę i odstawia talerz. A potem personel już na ten talerz nie patrzy i nikt nie odnotowuje, że pacjent nie je. Z naszych obserwacji wynika, że nawet 50 proc. chorych nie dojada posiłków, które dostaje z kuchni szpitalnej. W wielu szpitalach zwolnieni zostali dietetycy (na przykład szpital kliniczny przy ul. Banacha w Warszawie ma jednego dietetyka). Według obecnych standardów, nie ma minimalnych wymogów, jeśli chodzi o liczbę pielęgniarek. Tak więc nie ma kto zwrócić uwagi na niedojadanie pacjentów.W tej sytuacji obowiązek planowania i dopilnowania żywienia pacjenta spoczywa na lekarzu...A on ma milion innych zadań. Obecnie na przykład doszły obowiązki wynikające z pakietu onkologicznego. Nie narzekam na niego, uważam za bardzo efektywne rozwiązanie. Ale nasze obciążenie wypełnianiem dokumentów, zaświadczeń stało się dużo większe, toniemy w papierach. A jak wygląda stan odżywienia pacjentów po udarach mózgu?Iwona Sarzyńska-Długosz: Według badań, odsetek chorych niedożywionych po udarze mózgu wynosi od 6 do nawet 60 proc. Na pewno odsetek osób niedożywionych wzrasta w czasie hospitalizacji i z tym należy walczyć. Powinniśmy podjąć interwencję żywieniową przy przyjęciu pacjenta. Marcin Gendźwiłł: Rocznie w Polsce jest rozliczanych 70 tys. do 85 tys. procedur związanych z udarem mózgu. Około 60 proc. chorych jest leczonych na oddziałach udarowych, reszta na oddziałach neurologicznych. Około 35 proc. pacjentów z udarem mózgu ma towarzyszącą dysfagię, czyli problemy z połykaniem pokarmów. Nagłośnia nie domyka się i pokarm trafia do tchawicy, powodując krztuszenie się i zwiększając między innymi ryzyko infekcji układu oddechowego. Wszyscy ci chorzy nie mogą jeść, a tylko 2 proc. pacjentów z udarem ma rozliczaną procedurę żywieniową. Oznacza to, że tak naprawdę prawie nikt nie rozlicza i nie stosuje leczenia żywieniowego. Wszystkie te dane znaleźć można na stronie Narodowego Funduszu Zdrowia. Może się zdarzyć, że lekarze leczą żywieniowo, ale nie rozliczają tych procedur. Jednak znaczna część tych chorych nie jest odżywiana w odpowiedni sposób. Zdrowy człowiek po 60 dniach bez jedzenia umiera, u chorych ten czas znacznie się skraca. To drastyczne stwierdzenie, ale tak się też może stać z pacjentem, o ile ktoś się nim nie zaopiekuje i nie zacznie żywić. Europejskie dane mówią o tym, że co dziesiąty pacjent, który umiera w szpitalu, de facto umiera z głodu — na skutek powikłań związanych z niedożywieniem.Jakie dodatkowe korzyści mogą odnieść pacjenci neurologiczni z prawidłowego leczenia żywieniowego?Iwona Sarzyńska-Długosz: Pacjent szybciej wraca do zdrowia, lepsze są efekty jego rehabilitacji. Jeśli choroba neurologiczna powoduje niesprawność, na przykład ruchową, to przy odpowiednim żywieniu pacjent szybciej i lepiej do tej sprawności wraca. Poza zmniejszeniem stopnia niepełnosprawności, maleje także liczba powikłań wynikających z niesamodzielności i unieruchomienia, widoczna jest też poprawa funkcji poznawczych. Efektem terapii wzbogaconej właściwym żywieniem jest krótszy okres hospitalizacji, mniejsze koszty leczenia oraz lepsza jakość życia pacjenta ze schorzeniami układu nerwowego. Są to więc efekty, których nie da się przecenić. Stanisław Kłęk: Prowadziłem leczenie ponad 80-letniego chorego w ciężkim stanie, z demencją i zaburzeniami połykania. Był umierający. Jego opiekunka natomiast twierdziła, że zły stan pacjenta wynikał z tego, że nie dopijał i nie dojadał, bo ona nie mogła go nakarmić ze względu na jego zaburzenia. Upierała się, by założyć mu przezskórną endoskopową gastrostomię (PEG) służącą do karmienia dożołądkowego. Jest to, wbrew pozorom, dużo prostsza droga podawania pokarmów niż na przykład przez sondę. Po pół roku leczenia pacjent był samodzielny i nawet częściowo powrócił do aktywności zawodowej.Marcin Gendźwiłł: Mogę podać przykład 24-letniego mężczyzny, który uległ wypadkowi samochodowemu w maju 2014 roku. Pacjent, ważący w dniu wypadku 75 kg, trafił do kliniki neurochirurgii z rozległymi urazami głowy. Był hospitalizowany przez miesiąc i następnie został wypisany do zakładu opiekuńczo-leczniczego w stanie wegetatywnym, zaopatrzony w rurkę tracheotomijną, sondę odżywczą PEG oraz cewnik. W zakładzie przebywał 3 miesiące i przez ten czas praktycznie go nie żywiono, bo miksowane zwykłe pożywienie „nie wchodziło” (PEG był przystosowany do diety przemysłowej). Gdy przenoszono chorego do następnego ZOL-u ważył 40 kg, jego BMI wynosiło 13, miał przykurcze i liczne rozległe odleżyny. Wdrożono postępowanie odżywcze preparatem Cubitan, którego skład nie tylko odżywia pacjenta, ale również przyspiesza leczenie odleżyn. Pacjent  oczywiście był też rehabilitowany i odpowiednio opatrywany. Przez 5 miesięcy pobytu w drugim ZOL-u waga mężczyzny doszła do 60 kg, a BMI do 19, był już prawidłowo odżywiony. Pod koniec września pacjent zaczął okazywać niewielkie oznaki poprawy funkcji poznawczych. Do stycznia 2015 r. dzięki opiece oraz intensywnej rehabilitacji jego stan poprawił się na tyle, że mógł opuścić ZOL o własnych siłach. W marcu 2015 r. na kolejną kontrolę przyjechał samochodem jako kierowca.Leczenie żywieniowe jest pomocne także w gojeniu odleżyn, które są głównym powikłaniem unieruchomienia.Stanisław Kłęk: Efekty są bardzo szybko widoczne. Obecnie duży nacisk kładzie się głównie na opatrunki, niejednokrotnie bardzo drogie. Najgorsza jest właśnie nieświadomość. Czy od czasu opublikowania stanowiska Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w 2012 roku są jakieś nowe standardy leczenia żywieniowego w neurologii?Iwona Sarzyńska-Długosz: Aktualizacja wytycznych postępowania w udarze mózgu jest przewidywana w najbliższym roku. W zeszłym roku nie udało się tego osiągnąć, bo konieczne jest zebranie grupy ekspertów. Leczenie żywieniowe jest elementem wymienianym jako obligatoryjny do wprowadzenia w nowych wytycznych. Czy zaplanowanie leczenia żywieniowego dla chorego po udarze jest trudne?Iwona Sarzyńska-Długosz: Potrzebna jest wiedza, jak to zrobić. Jeśli się jej nie ma — planowanie jest trudne, zwłaszcza wyliczenie zapotrzebowania na kalorie, określone składniki odżywcze, np. białka. Stanisław Kłęk: To prawda, ale nawet jednodniowe szkolenie wystarczy, żeby taką wiedzę pozyskać.Czy w trakcie specjalizacji z neurologii lub rehabilitacji są kursy z leczenia żywieniowego?Iwona Sarzyńska-Długosz: Nie, ten problem nie jest w ogóle poruszany. Program specjalizacji z rehabilitacji medycznej do ubiegłego roku, kiedy został wprowadzony nowy program, nie zawierał stażu z rehabilitacji neurologicznej. Był tylko kurs z rehabilitacji neurologicznej, który obejmował całą neurologię. Nie było więc możliwe poświęcenie choćby godziny szkolenia na rehabilitację logopedyczną, co jest bardzo istotne w nauczeniu pacjenta połykania i jedzenia. Dopiero nowy program wprowadził staż na oddziałach rehabilitacji neurologicznej, gdzie są logopedzi, neurologopedzi, którzy potrafią podejmować interwencje rehabilitacyjne mogące poprawić funkcję połykania. Natomiast ani w programie specjalizacji z neurologii, ani w programie specjalizacji z rehabilitacji medycznej do tej pory nie było kursów na temat metabolizmu i właściwego odżywiania. Obecnie bardzo podkreśla się znaczenie otyłości i nadwagi jako elementów składowych zespołu metabolicznego. Problem zespołu metabolicznego stał się szczególnie modny w latach 2002-2005, kiedy powstała nowa definicja tego schorzenia. Mam więc nadzieję, że jeśli teraz zaczynamy mówić o niedożywieniu, ten temat także doczeka się rozwinięcia w kolejnych latach. W przypadku zespołu metabolicznego trwało to ok. 5 lat. Stanisław Kłęk: Jestem chirurgiem i temat żywienia poznawałem głównie przez pryzmat chirurgii. Potem zaczęto poruszać to zagadnienie w anestezjologii, a teraz w innych dziedzinach. Natomiast chirurgia już zaczyna od tematu odchodzić, bo coraz mniej pacjentów  jest kwalifikowanych do sztucznego żywienia. Promujemy obecnie pogląd, że chory może zacząć wcześnie jeść po operacjach z zakresu chirurgii brzusznej. Nie czeka się już na przykład tydzień bez jedzenia. Czyli, podsumowując, należy zrobić wszystko, żeby oddziały neurologiczne i udarowe wdrażały leczenie żywieniowe u pacjentów, a oddziały rehabilitacji medycznej miały możliwość rozliczać te procedury. Iwona Sarzyńska-Długosz: Dokładnie tak, bo w tej chwili w zakresie leczenia żywieniowego na oddziałach rehabilitacji jest dramat. Na oddziały rehabilitacji neurologicznej trafiają chorzy nie na dzień czy dwa, ale na tygodnie — nawet do 16 tygodni. Wszystko zależy od tego, jak pacjent zdrowieje i jaki ma deficyt neurologiczny. Pacjenci w najcięższym stanie, z oddziałów intensywnej terapii, po urazach wielonarządowych czy z udarami pnia mózgu, z reguły są hospitalizowani długo — do 16 tygodni. Na szczęście u wielu z nich udaje się nam przywrócić żywienie doustne i usunąć PEG, choć nie u wszystkich. Bardzo chętnie usuwamy dostępy dożołądkowe, jeśli nie są już potrzebne, bo przeszkadzają w dalszej rehabilitacji. Natomiast jeżeli chory zgłaszany jest na rehabilitację i na podstawie dotychczasowego przebiegu choroby widzę, że będzie potrzebował żywienia przez PEG, nie mogę go przyjąć, dopóki nie będzie miał go założonego. Nie powinniśmy przyjmować pacjenta, który przez kilka tygodni na oddziale neurologii, udarowym czy oddziale neurochirurgii lub intensywnej terapii jest karmiony przez zgłębnik, choć widać, że nie ma możliwości szybkiego powrotu funkcji połykania.A jak wygląda leczenie żywieniowe w chorobach neurodegeneracyjnych, bo to wydaje się dość nowy temat.Iwona Sarzyńska-Długosz: Dopiero zaczyna się mówić o tym, że trzeba modyfikować i suplementować żywienie pacjentów z chorobą Alzheimera czy Parkinsona. Większość neurologów koncentruje się na leczeniu farmakologicznym. Stosunkowo niedużo mówi się zarówno o rehabilitacji, jak i żywieniu tych chorych. O ile wiem, nie było żadnych opracowań ani stanowiska ekspertów, które dawałyby jakiś impuls do poruszenia tego tematu. Stanisław Kłęk: Mówi się o tym na poziomie europejskim. Czy stosować zgłębnik, czy PEG? Czy w ogóle coś zakładać, bo wiemy, że w zaawansowanej demencji założenie PEG może skrócić przeżycie pacjenta. Zauważyłem natomiast wzrastającą z roku na rok grupę chorych ze stwardnieniem rozsianym i SLA, którzy zgłaszają się do założenia PEG i to zdecydowanie wcześniej. Coś się powoli zmienia.Iwona Sarzyńska-Długosz: To prawda, że chorzy na SLA zgłaszają się wcześniej na założenie PEG. Jest to jednak specyficzna grupa chorych i lekarze, którzy się nimi zajmują, mają już świadomość tego, że wczesne założenie PEG jest u tych pacjentów nieuniknione.