Lekarze rodzinni potrzebują wytycznych postępowania w dyslipidemii

„To bardzo spójny dokument zawierający najważniejsze informacje na temat zaburzeń lipidowych. Zagadnienia zostały omówione w sposób praktyczny, zalecenia są bardzo jednoznaczne. Jestem przekonany, że ten dokument przyczyni się do dalszej poprawy jakości opieki nad pacjentami zagrożonymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, a w szczególności dyslipidemią” — mówi prof. dr hab. n. med. Adam Windak, kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum. 

Duże ogólnopolskie badania epidemiologiczne pod nazwą LIPIDOGRAM dotyczące rozpowszechnienia zaburzeń lipidowych i innych modyfikowalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, przeprowadzone na ponad 17 tys. pacjentów lekarzy poz pokazało, że zaburzenia te występują u ponad 70 proc. dorosłych Polaków. Co więcej, obserwacje przeprowadzone w latach 2004-2010 wykazały, iż tylko 20 proc. badanych osób regularnie przyjmuje leki obniżające stężenie cholesterolu, a dobre efekty terapeutyczne osiąga tylko połowa leczących się z powodu zaburzeń lipidowych.

„Liczne badania pokazują, że pacjenci leczeni statynami bardzo często przerywają terapię. Z rejestru izraelskiego wynika, że zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej po dwóch latach zaledwie 20 proc. chorych przyjmuje statyny. Główna przyczyna to potencjalne i rzeczywiste działania uboczne, przede wszystkim uszkodzenia mięśni, których pacjenci boją się najbardziej” — przypomina prof. Windak. 

Z kolei badanie porównawcze przeprowadzone w krajach Europy Środkowo-Wschodniej wykazało, że ponad 90 proc. polskich lekarzy poz deklaruje gotowość przepisywania statyn do końca życia pacjenta. To znacząco więcej niż w pozostałych krajach; w niektórych nawet mniej niż połowa była skłonna w ten sposób leczyć.

Statystyki: hipercholesterolemia plagą Polaków

18 mln Polaków ma hipercholesterolemię — wykazały badania NATPOL 2011. Z kolei według badania WOBASZ, hipercholesterolemia, zdefiniowana jako stężenie cholesterolu całkowitego przekraczające 193 mg/dl (>5 mmol/l) lub cholesterolu frakcji LDL wynoszące ponad 115 mg/dl (>3 mmol/l), występowała u 67 proc. mężczyzn i 64 proc. kobiet, a hipertriglicerydemia [stężenie triglicerydów >150 mg/dl (>1,7 mmol)] — u 31 proc. mężczyzn i 20 proc. kobiet.

Stratyfikacja ryzyka, biomarkerów oraz diagnostyki zaburzeń lipidowych

Prof. dr hab. n. med. Piotr Jankowski, Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, przewodniczący Komisji Promocji Zdrowia Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego:

Zalecenie dotyczące oznaczania stężenia cholesterolu u mężczyzn powyżej 40. r.ż. i u kobiet powyżej 50. r.ż. funkcjonuje w piśmiennictwie już od wielu lat i nie budzi zastrzeżeń. Ale stężenie cholesterolu należy oceniać także u osób młodszych z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego (nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, cukrzyca, nadwaga, obciążający wywiad rodzinny). 

Jeśli uwzględnimy wyniki badania WOBASZ II, które pokazują, że zaledwie kilka procent Polaków nie ma żadnego czynnika ryzyka, to okaże się, że stężenie cholesterolu należy badać u prawie każdej osoby, a zdecydowanie u każdego mężczyzny po 40. r.ż i każdej kobiety po 50. r.ż., jak również u osób z chorobą sercowo-naczyniową, przewlekłą chorobą nerek i chorobą o podłożu autoimmunologicznym.

Jeśli wyniki pierwszego lipidogramu u osoby bez chorób układu krążenia, bez czynników ryzyka są prawidłowe, zalecana jest kontrola po 3-5 latach. Jeżeli wyniki są nieprawidłowe, rozpoczynamy leczenie niefarmakologiczne. Sprawdzamy stężenie cholesterolu po mniej więcej 12 tygodniach, by ocenić skuteczność postępowania niefarmakologicznego lub ewentualnie potrzebę rozpoczęcia farmakoterapii. Po włączeniu farmakoterapii należy skontrolować stężenie cholesterolu po 4-12 tygodni, tak samo po jej modyfikacji. Po osiągnięciu docelowego stężenia cholesterolu LDL należy powtarzać lipidogram raz na rok. Częstsze badanie u pacjenta z dobrą kontrolą stężenia cholesterolu nie ma uzasadnienia.

Oceniamy stężenie cholesterolu u dzieci powyżej 2. r.ż. z wywiadem dyslipidemii, w tym hipercholesterolemii rodzinnej lub przedwczesnej choroby sercowo-naczyniowej oraz z innymi czynnikami ryzyka. Większość przypadków hipercholesterolemii rodzinnej w Polsce jest niewykryta. Wydaje się, że skrining wśród dzieci i osób młodocianych mógłby pomóc w poprawie tej sytuacji. 

Najlepszy wiek do badań gospodarki lipidowej to 9-11 lat. Jeśli stężenia lipidów są wówczas prawidłowe, to badanie należałoby powtórzyć ok. 18. r.ż., ponieważ wyniki lipidogramu uzyskane w tym wieku pozwalają najlepiej przewidzieć wartości lipidów w kolejnych dwóch dekadach życia. 

Badamy cholesterol całkowity, ale nie ma wątpliwości, że najważniejsze jest oznaczenie frakcji LDL. Podstawowym celem leczenia jest osiągnięcie prawidłowej wartości stężenia cholesterolu LDL. W lipidogramie rutynowo oznaczamy również stężenie cholesterolu HDL, który ma znaczenie w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego, oraz triglicerydy, choć rola tego pomiaru wydaje się być nieco mniejsza niż przed laty. 

W ostatnich latach coraz więcej uwagi poświęca się cholesterolowi nie-HDL, czyli różnicy między stężeniem cholesterolu całkowitego a stężeniem frakcji HDL. W szczególności u pacjentów z hipertriglicerydemią ten parametr jest wart rozważenia jako kryterium włączenia terapii.

Wyrównany cholesterol LDL jest rekomendowany jako najważniejszy cel leczenia (klasa zaleceń I A), a oznaczenie cholesterolu całkowitego należy rozważyć, jeśli pomiary innych parametrów nie są dostępne IIa (A). Jako drugorzędowy cel terapii IIa (B) należy rozważyć cholesterol nie-HDL , szczególnie u pacjentów z osiągniętym celem dla cholesterolu LDL I (B). Cholesterol HDL nie jest rekomendowany jako cel terapii III (A).

Ocena lipidogramu to nie koniec diagnostyki. Pamiętamy o ocenie ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego, do czego służą tablice SCORE. Od roku w Polsce dysponujemy systemem skalibrowanym do cech naszej rodzimej populacji, czyli Pol-SCORE. Nowe tablice pozwalają obliczyć ryzyko sercowo-naczyniowe u osób w wieku 40-70 lat.

Na podstawie cech klinicznych, demograficznych, chorób współistniejących i czynników ryzyka sercowo-naczyniowego przyporządkowujemy pacjentów do poszczególnych kategorii. Do grupy bardzo dużego ryzyka zaliczamy osoby z objawową chorobą układu krążenia, z cukrzycą, której towarzyszą powikłania narządowe, z niewydolnością nerek z GFR poniżej 30 ml/min/1,73 m2 i ryzykiem sercowo-naczyniowym według SCORE powyżej 10 proc. 

Do kategorii ryzyka dużego klasyfikujemy pacjentów ze znacząco nasilonym jednym czynnikiem ryzyka, np. z hipercholesterolemią rodzinną czy ciężkim nadciśnieniem tętniczym, z cukrzycą bez powikłań narządowych, z przewlekłą chorobą nerek z GFR w granicach 30-59 ml/min/1,73 m2 i ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych wyliczonym wg SCORE 5-10 proc.

Trzeba pamiętać, że system Pol-SCORE ma pewne ograniczenia. Nie uwzględnia m.in. trybu życia pacjenta, obecności otyłości, czynników psychospołecznych, w tym niskiego statusu ekonomicznego, izolacji, stresu, depresji, innych chorób i stanów związanych ze zwiększonym ryzykiem, np. niskiego stężenia cholesterolu frakcji HDL, a wysokiego triglicerydów, chorób cywilizacyjnych, jak łuszczyca czy RZS. Nie uwzględnia też migotania przedsionków czy przerostu lewej komory serca. 

Jeżeli na podstawie tablic Pol-SCORE oceniamy, że ryzyko plasuje się na granicy kategorii, np. wynosi 5 proc. i uwzględnimy np. stężenie triglicerydów czy obecność depresji, to z dużym prawdopodobieństwem możemy założyć, że ryzyko sercowo-naczyniowe chorego jest większe niż 5 proc. i kwalifikujemy go do grupy wysokiego ryzyka. Natomiast jeśli pacjent ma niskie stężenie triglicerydów, nie ma depresji, prowadzi aktywny tryb życia, to najpewniej jego ryzyko sercowo-naczyniowe jest nieco mniejsze niż 5 proc. Możemy go więc zakwalifikować do grupy mniejszego ryzyka. A to zdecydowanie zmienia postępowanie w zakresie farmakoterapii i docelowego stężenia cholesterolu. 

Z tablicami Pol-SCORE wiąże się koncepcja wieku serca, która wydaje się prostym i efektywnym narzędziem edukacji. Jeśli do gabinetu zgłasza się 40-letni pacjent palący papierosy, z nadciśnieniem tętniczym i stężeniem cholesterolu ok. 7 mmol/l, jego ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat wynosi 4 proc. Gdy powiemy pacjentowi, że jeśli nie rzuci palenia i nie zmieni stylu życia, prawdopodobieństwo, że umrze w ciągu 10 lat wynosi 4 proc., to jak on nas zrozumie? Że ma 96 proc. szans na przeżycie, czyli że ryzyko jest nieduże. I nie sądzę, żeby zmienił styl życia. 

Jeśli tę samą informację przedstawi się za pomocą koncepcji wieku serca, czyli wskaże na diagramie osobę z takim samym ryzykiem sercowo-naczyniowym jak nasz realny pacjent, to on szybciej sobie uświadomi zagrożenie. Gdy pokażemy mu, że jego serce ma już 60 lat, szanse, że pacjent rzuci palenie, będzie stosował zaleconą terapię są znacząco większe. Tak więc tablice Pol-SCORE stosujemy do podejmowania decyzji klinicznych, ale ich ważną rolą, może nawet ważniejszą jest edukacja. Uświadamianie pacjentom wieku ich serca korzystnie wpływa na ich zachowanie zmierzające do ograniczania ryzyka sercowo-naczyniowego.

Postępowanie farmakologiczne i niefarmakologiczne w zaburzeniach lipidowych

Prof. dr hab. n. med. Maciej Banach, prezes Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego:

Leczenie niefarmakologiczne jest składową postępowania w zaburzeniach lipidowych i nie można o tym zapominać. Zawsze podkreślam, że zalecamy leczenie skojarzone polegające na zastosowaniu statyny czy fibratu wraz z terapią niefarmakologiczną. 

Statyny są lekami I rzutu w leczeniu pacjentów z hipercholesterolemią i wśród leków hipolipemizujących mają najlepiej udokumentowaną skuteczność w prewencji pierwotnej i wtórnej chorób sercowo-naczyniowych. Ze względu na konieczność osiągania celu terapeutycznego dla LDL-C obecnie największe zastosowanie mają atorwastatyna i rosuwastatyna. 

Nie należy zapominać o fibratach. Pewnym wskazaniem do ich zastosowania jest ciężka hipertriglicerydemia (TG powyżej 200 ml/dl). Warto wówczas rozważyć dołączenie fibratu do statyny, co jest leczeniem bezpiecznym. 

Ezetymib w monoterapii należy rozważyć u pacjentów, którzy nie tolerują statyn oraz w terapii skojarzonej, jeżeli przy maksymalnych tolerowanych dawkach statyn nie udaje się uzyskać docelowego stężenia LDL-C.

Wytyczne po raz pierwszy bardzo klarownie opisują grupy chorych, u których należy rozważyć leczenie inhibitorami PCSK9. Są to pacjenci z grupy bardzo wysokiego i wysokiego ryzyka, u których pomimo stosowania maksymalnych tolerowanych dawek statyn w połączeniu z ezetymibem, nadal utrzymuje się wysokie stężenie LDL-C, oraz u pacjentów z nietolerancją statyn.

Żywice jonowymienne i kwas nikotynowy obecnie nie są dostępne w Polsce, ale ich zastosowanie zostało także omówione w wytycznych. 

By osiągnąć cel terapeutyczny, zalecane jest stosowanie statyn w najwyższych rekomendowanych lub tolerowanych dawkach (I A). To bardzo ważne zalecenie, ponieważ dawka rekomendowana nie zawsze jest dawką tolerowaną. Gdy pacjent mówi, że ma bóle mięśniowe, zawsze zadajmy pytanie, czy są to bóle tolerowalne. Jeżeli tak, to powinniśmy rozważyć kontynuację leczenia, szczególnie gdy nie ma wzrostu kinazy kreatynowej. Po kolejnych czterech-sześciu tygodniach zazwyczaj te bóle ustępują. Jeżeli cel terapii nie został osiągnięty, należy rozważyć (poziom rekomendacji IIa B) połączenie statyny z ezetymibem.

Leczenie statynami można zastosować jako postępowanie I rzutu u chorych z grupy wysokiego ryzyka z hipertriglicerydemią (IIb B) w celu redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. W tej grupie można również rozważyć dodanie fenofibratu, gdy pomimo leczenia statynami nie osiąga się celu terapeutycznego, jeżeli chodzi o triglicerydy (TG nadal powyżej 200 mg/dl). 

Wytyczne europejskie mówią o łagodnej i umiarkowanej hipertriglicerydemii przy stężeniu TG 175-880 mg/dl, a wynika to tylko stąd, że ekspertom europejskim tak było łatwiej przeliczać mg/dl na mmol/l. My to w naszych wytycznych porządkujemy i stwierdzamy, że łagodna, umiarkowana hipertriglicerydemia to TG na poziomie 150-880 mg/dl, a ciężka powyżej 880 mg/dl i dajemy bardzo klarowne wytyczne, jak krok po kroku postępować z takimi pacjentami.

Jeżeli stężenie TG wynosi powyżej 400 mg/dl i towarzyszą mu objawy ostrego zapalenia trzustki (OZT), nie należy czekać ze skierowaniem pacjenta do szpitala. Przy takich wartościach TG ryzyko OZT jest bardzo wysokie. Przy wysokim, powyżej 400 mg/dl stężeniu TG, bez objawów OZT zalecany jest ścisły nadzór ambulatoryjny do momentu obniżenia TG oraz dieta z ograniczeniem podaży kalorii i tłuszczów, z bezwzględnym zakazem spożywania alkoholu. Leczenie polega na zastosowaniu fenofibratu w monoterapii lub w terapii skojarzonej z kwasami omega-3, a u pacjentów z cukrzycą — włączeniu intensywnej insulinoterapii. W większości przypadków spadek stężenia triglicerydów jest widoczny w ciągu 2-5 dni. 

LDL- aferezę należy rozważyć w leczeniu chorych z homozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną (hoFH). Wyjątkowo LDL-aferezę stosuje się u chorych z heterozygotyczną postacią FH (heFH), gdy pomimo maksymalnych dawek statyn, obserwuje się dalszy postęp objawowej klinicznie miażdżycy. LDL-aferezę zaleca się, gdy pomimo diety i maksymalnej tolerowanej farmakoterapii, stężenie LDL-C wynosi przez 6 miesięcy ≥300 mg/dl lub ≥200 mg/dl u chorych z udokumentowaną chorobą wieńcową.