Wynika to z odmiennego patomechanizmu nadciśnienia w tej grupie wiekowej. U starszych chorych obserwuje się mniejszą aktywność układu współczulnego na poziomie mięśnia sercowego. Oczywiście, wskazane będzie zastosowanie beta-adrenolityków wtedy, gdy u starszej osoby z nadciśnieniem tętniczym współistnieje choroba wieńcowa bądź niewydolność krążenia, a poziom aktywacji układu współczulnego jest bardzo wysoki. 

Zróżnicowana klasa leków

Aby dobrać dla chorego odpowiednie leczenie beta-adrenolityczne, należy pamiętać o istotnych różnicach pomiędzy poszczególnymi klasami leków w tej grupie. Żadna inna grupa leków hipotensyjnych nie jest tak różnorodna pod względem selektywności i działań dodatkowych. Dla porównania, w grupie inhibitorów konwertazy angiotensyny (również bardzo często stosowanej grupie leków) mechanizm działania jest ten sam i nie ma znaczących różnic pomiędzy poszczególnymi preparatami w zakresie działań dodatkowych. Wśród beta-adrenolityków te różnice są bardzo istotne. 

Czym kierować się więc w doborze odpowiedniej terapii? „Obecnie często sięgamy po stosunkowo nowe w porównaniu z lekami klasycznymi beta-adrenolityki, mające dodatkowe pozytywne działanie wielofunkcyjne — karwedilol i nebiwolol. Oba te leki mogą być bardzo przydatne, ale różnice w ich działaniu decydują o konkretnych wskazaniach. Od stosowania starszych beta-adrenolityków, takich jak atenolol czy metoprolol, powinniśmy odchodzić na rzecz nowszych, z których korzyści przeważają nad działaniami niepożądanymi” — mówi prof. Narkiewicz.

Obawa przed skutkami niepożądanymi

Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, w I rzucie terapii nadciśnienia tętniczego można wykorzystać 5 klas leków: diuretyki tiazydowe, blokery kanału wapniowego, sartany, inhibitory konwertazy angiotensyny i właśnie beta-adrenolityki. 

Są sytuacje, kiedy beta-adrenolityki muszą być zastosowane, zwłaszcza u chorych z licznymi obciążeniami kardiologicznymi, takimi jak choroba niedokrwienna serca, stan po zawale serca, niewydolność krążenia, tętniak aorty czy migotanie przedsionków. „Wprowadzenie tej terapii łączy się jednak z pewnymi obawami klinicznymi. Dysponujemy danymi, które świadczą o tym, że przyjmowanie klasycznych beta-adrenolityków skutkuje przyrostem masy ciała, a w połączeniu z diuretykami tiazydowymi może prowadzić do rozwoju cukrzycy. Ponadto leki te gorzej zabezpieczają przed powikłaniami nadciśnienia tętniczego, nie prowadząc do regresji zmian” — wyjaśnia prof. Narkiewicz. 

Kardioselektywność nowszych molekuł

Różnice między klasycznymi i nowymi beta-adrenolitykami są znaczące na korzyść tych ostatnich. Nebiwolol jest bardzo kardioselektywnym beta-adrenolitykiem, dlatego może być preferencyjne stosowany u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Karwediololu natomiast nie cechuje kardioselektywność. 

Nowsze leki mają też efekt wielofunkcyjny związany z dodatkowymi mechanizmami działania. Karwedilol blokuje również receptory alfa-adrenergiczne, zaś nebiwolol wpływa na uwalnianie tlenku azotu i zapewnia dodatkowy pozytywny efekt hemodynamiczny wynikający z poprawy funkcji śródbłonka.

Jakie dowody przemawiają za tym, że modyfikowanie uwalniania tlenku azotu wpływa na stan śródbłonka, a przede wszystkim na stan chorych? „W dużych badaniach potwierdzono, że nebiwolol w porównaniu z atenololem w sposób istotny poprawia funkcję śródbłonka (E.A. Rosei i wsp., Drugs, 2007). Przypomnę, że beta-adrenolityki zastosowane u osób młodych dają silny efekt hipotensyjny. Metaanalizy danych wykazały, że nebiwolol w monoterapii ma silniejsze działanie hipotensyjne niż np. losartan (Van Bortel i wsp., American Journal of Cardiovascular Drugs, 2008)” — wymienia prof. Narkiewicz. 

Częstym problemem u chorych na nadciśnienie jest współistniejąca choroba wieńcowa. „Wykazano, że nebiwolol poprawia rezerwę wieńcową (Galderisi i wsp., Journal of Hypertension, 2009). Dowiedziono też, że skuteczniej niż klasyczne beta-adrenolityki redukuje przerost lewej komory mięśnia sercowego, a co więcej — powoduje spadek ciśnienia centralnego, który to efekt był tradycyjnie  „zarezerwowany” dla inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów wapnia (Williams i wsp., Circulation, 2006). Z kolei najnowsze doniesienia wskazują na pozytywny wpływ nebiwololu na mikrokrążenie, nieobecny w przypadku klasycznych beta-adrenolityków (Velasco i wsp., American Journal of Physiology, 2016) oraz wpływ na hamowanie mediowanego przez endotelinę 1 skurczu naczyń (Diehl i wsp., Hypertension, 2016)” — podkreśla prof. Narkiewicz.

Ograniczenie powikłań metabolicznych

Częstą obawą przy stosowaniu beta-adrenolityków przez chorych na nadciśnienie jest wystąpienie powikłań metabolicznych, takich jak cukrzyca u osób ze stanem przedcukrzycowym czy przyrost masy ciała. „Dysponujemy jednak publikacjami, ukazującymi, że nebiwolol w przeciwieństwie do metoprololu powoduje spadek insulinooporności i wzrost stężenia adiponektyny — substancji, która „chroni” chorych przed otyłością (Celik T. i wsp. Journal of Hypertension, 2006)” — wyjaśnia prof. Narkiewicz. Tak więc zarzuty wobec beta-adrenolityków nie odnoszą się do nowych leków z tej grupy. 

„W zaleceniach Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z roku 2011 uwzględniliśmy te przesłanki i mając na uwadze fakt, że wielu chorych na nadciśnienie ma zaburzenia metaboliczne, a 80 proc. otyłość brzuszną — umieściliśmy zapis o preferencyjnym stosowaniu beta-adrenolityków wazodylatacyjnych. Ci chorzy nie będą mieli zwiększonego ryzyka cukrzycy, a będą mieli dobrze kontrolowane nadciśnienie tętnicze” — stwierdza profesor.

Efektywność terapii

Jakie są korzyści ze stosowania nowych leków beta-adrenolitycznych u chorych na nadciśnienie tętnicze? „Oprócz efektu wazodylatacyjnego, obserwujemy korzyści wynikające z poprawy funkcji śródbłonka, zmniejszenie nasilenia różnego rodzaju procesów zapalnych i stresu oksydacyjnego — wylicza prof. Narkiewicz. — To wszystko może prowadzić do lepszej kontroli ciśnienia tętniczego, ale również cofnięcia się innych zmian patologicznych odpowiedzialnych za rozwój powikłań, takich jak przebudowa mięśnia sercowego czy zwiększona agregacja płytek”. 

Poprawa mikrokrążenia może tłumaczyć także korzystne efekty obserwowane u chorych leczonych nebiwololem w zakresie takich problemów, jak zaburzenia funkcji seksualnych.