Modyfikacje w diagnostyce inwazyjnej choroby niedokrwiennej serca
Modyfikacje w diagnostyce inwazyjnej choroby niedokrwiennej serca
- Iwona Kazimierska
Przez ponad 50 lat złotym standardem w diagnostyce choroby wieńcowej (CAD), zwłaszcza stabilnej, była koronarografia. Aktualne wytyczne głoszą, że sam wynik koronarografii nie wystarczy do podjęcia rewaskularyzacji i należy udowodnić niedokrwienie w obszarze odpowiadającym zwężeniu naczynia.
„Obecnie zdajemy sobie sprawę z ograniczeń tej metody diagnostycznej, z postępu w leczeniu farmakologicznym i z tego, że samo stwierdzenie zmian w koronarografii nie wystarcza do podjęcia interwencji. Nowe zalecenia nakładają obowiązek wykonania badań uzupełniających” — mówi prof. nadzw. dr hab. n. med. Andrzej Ciszewski, kierownik Oddziału Kardiologii Inwazyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie.
Wskazane dodatkowe badania
Ograniczenia koronarografii w stabilnej CAD polegają na tym, że nie ocenia ona, czy dana zmiana powoduje niedokrwienie. Większość pacjentów to osoby z wielonaczyniową chorobą wieńcową. „Koronarografia nie określa obszaru niedokrwienia — może istnieć kilka zmian i nie wiemy, która z nich jest przyczyną dolegliwości. Dlatego najnowsze wytyczne mówią, że samo wykazanie istotnych zmian nie wystarcza do podjęcia decyzji o interwencji. Należy udowodnić niedokrwienie w danym obszarze, które jest większe niż 10 proc. masy lewej komory. W związku z tym zalecane są dodatkowe badania, takie jak rezonans magnetyczny, echokardiografia wysiłkowa, SPECT (tomografia emisyjna pojedynczego fotonu), FFR (ocena rezerwy wieńcowej) oraz IVUS (echo wewnątrznaczyniowe)” — wyjaśnia prof. Ciszewski.
Na koronarografię powinni być kierowani chorzy z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzenia zmian w tętnicach wieńcowych, szczególnie wielonaczyniowych, u których można będzie poprawić stan krążenia wieńcowego zabiegiem rewaskularyzacyjnym.
W świetle aktualnych wytycznych, do koronarografii należy kwalifikować głównie pacjentów z poważną dławicą w III grupie wg klasyfikacji Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego (CCS), szczególnie przy braku skuteczności leczenia farmakologicznego. Na badanie to należy kierować również chorych z dławicą, u których testy nieinwazyjne wykazały wysokie ryzyko związane z chorobą wieńcową.
Dlaczego warto mierzyć cząstkową rezerwę wieńcową
Pomiar cząstkowej rezerwy wieńcowej (FFR) to jedna z ciekawszych i zarazem najbardziej obiecujących metod diagnostycznych stosowanych w kardiologii interwencyjnej, zwłaszcza u pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, przewidywanych do zabiegu rewaskularyzacji.
W badaniu FAME 2, którego wyniki opublikowano w 2012 r., porównano rezultaty angioplastyki wykonanej na podstawie oceny rezerwy wieńcowej w stosunku do leczenia farmakologicznego. „Okazało się, że wykonywanie angioplastyki w leczeniu interwencyjnym oparte na pomiarze FFR daje bardzo dobre wyniki. Pierwotny punkt końcowy, jakim był zgon, zawał mięśnia sercowego, występują znamiennie statystycznie rzadziej, jeżeli posługujemy się FFR przy kwalifikowaniu pacjentów do zabiegów rewaskularyzacyjnych” — komentuje prof. Ciszewski.
Co ciekawe, badanie to zakończono przed zaplanowanym terminem z uwagi na wyraźne korzyści w redukcji głównego punktu końcowego.
„Jeśli nie korzystamy z FFR, to mamy efekty takie jak w badaniu COURAGE z 2007 r., które pokazało, że skuteczność leczenia interwencyjnego jest podobna do terapii farmakologicznej” — dodaje prof. Ciszewski.
Cząstkowa ocena rezerwy wieńcowej jest obecnie podstawowym badaniem uzupełniającym koronarografię, gdy stwierdza się zmiany w naczyniach. FFR polega na inwazyjnym pomiarze i porównaniu ciśnienia w odcinku naczynia położonym za zmianą miażdżycową oraz w części przed nią w warunkach hyperemii po podaniu adenozyny. Jeśli nie ma zmian miażdżycowych, ciśnienie w obu miejscach pomiaru jest takie samo. Gdy istnieją istotne zmiany, ciśnienie za zwężeniem jest niższe w porównaniu z mierzonym przed zwężeniem.
Różnica ciśnienia wyrażana jest w postaci ułamka. Wartość FFR niższa od 0,80 pozwala na rozpoznanie zwężenia odpowiedzialnego za niedokrwienie z dokładnością powyżej 90 proc.
Pomiar FFR jest metodą łatwą, zalecaną przy wszystkich tzw. zmianach granicznych, czyli zwężeniach miażdżycowych pomiędzy 50 a nawet 90 proc. pola powierzchni naczynia stwierdzanych za pomocą koronarografii.
IVUS, czyli podgląd naczynia od wewnątrz
Narzędziem diagnostycznym, które pozwala uwidocznić w warunkach klinicznych ściany tętnic wieńcowych oraz patologiczne struktury w ich obrębie, jest ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS).
Liczne badania dowiodły, że prawdopodobieństwo wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego w większym stopniu zależy od budowy blaszki miażdżycowej niż od stopnia zwężenia światła tętnicy. IVUS pozwala ocenić wielkość, strukturę i długość blaszki miażdżycowej. Badanie to jest szczególnie stosowane w ocenie zwężeń pnia lewej tętnicy.
Pomiary długości i pola powierzchni można wykonywać w miejscach największego zwężenia oraz w segmentach referencyjnych proksymalnie i dystalnie od miejsca zwężenia. Segmenty referencyjne wyznacza się w miejscach najbardziej prawidłowo wyglądających przekrojów naczyń.
„Na podstawie wielu badań ustalono, że średnica pola powierzchni tętnicy w proksymalnych segmentach głównych naczyń wieńcowych powinna być większa od 3,5-4 mm kw., natomiast pnia — powyżej 6 mm kw. Pacjenci z takimi wynikami nie wymagają rewaskularyzacji” — wyjaśnia prof. Ciszewski.
„Porównanie IVUS i FFR wskazuje jednak, że FFR jest metodą o wyższej referencyjności, ponieważ IVUS nadal nie odpowiada na pytanie, czy dana zmiana powoduje niedokrwienie, podaje tylko powierzchnię ujścia” — dodaje prof. Ciszewski.
OCT oceni implantację stentu
Kolejną metodą uzupełniającą koronarografię jest optyczna koherentna tomografia komputerowa (OCT), która jest rozwinięciem metody IVUS. Ma ona 10 razy większą rozdzielczość niż IVUS, a więc jest 10 razy dokładniejsza, natomiast jej ograniczeniem jest fakt, że w niewielkim stopniu penetruje ścianę naczynia, zaledwie 1-1,5 mm. „Pozwala jednak ocenić np. jak gruba jest otoczka włóknista blaszki miażdżycowej. Wiemy, że im cieńsza, tym łatwiej blaszka może pęknąć, co grozi ostrym zespołem wieńcowym. Na podstawie badań stwierdzono, że jeśli ma ona grubość poniżej 65 mikrometrów, grozi pęknięciem. OCT jest bardzo dokładną metodą również jeśli chodzi o pozycjonowanie stentu oraz w ocenie pomostów aortalno-wieńcowych” — mówi prof. Ciszewski.
METODY OBRAZOWE
Dokładność rezonansu magnetycznego i tomografii
„W niektórych sytuacjach rezonans magnetyczny serca jest równie dobry, jeżeli nie lepszy od tomografii komputerowej” — uważa dr n. med. Mateusz Śpiewak z Kliniki Choroby Wieńcowej i Strukturalnych Chorób Serca Pracowni Rezonansu Magnetycznego Instytutu Kardiologii w Warszawie.
Tomografia komputerowa ma większą czułość, a rezonans magnetyczny większą swoistość. Więcej jest dowodów EBM przemawiających za tomografią. Jednak w aktualnych wytycznych badania obrazowe obciążeniowe mają bardzo silną pozycję, jeśli chodzi o postępowanie w stabilnej chorobie wieńcowej. Większość zaleceń ma klasę I, poziom jakości dowodów B. Jeżeli popatrzymy na wytyczne dotyczące tomografii komputerowej, nie ma zaleceń klasy I, a poziom wiarygodności danych to tylko C.
Wiele prac wykazało dobre poparcie diagnostyczne rezonansu, jeżeli chodzi o porównanie ze scyntygrafią perfuzyjną (SPECT), najstarszą, najlepiej sprawdzoną i udokumentowaną obrazową metodą obciążeniową. Wykazano również zgodność rezonansu z pomiarem FFR. Rezonans jest zalecany u pacjentów ze zmianami w EKG uniemożliwiającymi wykonanie próby wysiłkowej, a także u osób z pośrednim, ale wyższym pośrednim prawdopodobieństwem wystąpienia choroby wieńcowej przed testem. Należy też rozważyć to badanie po wcześniejszej rewaskularyzacji, jak również u pacjentów po koronarografii z pośrednimi zmianami stwierdzanymi na podstawie echokardiografii.
Tomografia komputerowa tętnic wieńcowych może być alternatywą dla metod obciążeniowych u pacjentów z pośrednim, ale niskim pośrednim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej (do 50 proc.). Może być też badaniem rozstrzygającym, gdy wyniki badań obciążeniowych są wątpliwe, sprzeczne, jeżeli wcześniej nie była wykonywana. Nie jest zalecana jako badanie przesiewowe u osób bezobjawowych.
Rośnie populacja pacjentów, u których choroba wieńcowa współistnieje z innymi przyczynami, które obniżają frakcję wyrzutową. Rezonans magnetyczny umożliwia ustalenie, czy istnieje inna tego przyczyna niż niedokrwienna.
Bardzo ważna jest również rola tomografii w wykluczaniu innych przyczyn bólów w klatce piersiowej, takich jak np. zatorowość płucna czy rozwarstwienie aorty. Oczywiście ma to dużo większe znaczenie w stanach ostrych, ale często zatorowość płucna może być przyczyną uporczywych bólów w klatce piersiowej.
Należy też pamiętać o tym, że stymulatory, kardiowertery-dyfibrylatory, klaustrofobia, ciężka stenoza aortalna mogą stanowić przeciwwskazanie zarówno do rezonansu, jak i innego badania obciążeniowego.
ZA I PRZECIW
Dla kogo przydatna jest koronarografia
Wytyczne ESC/PTK z 2013 r. dotyczące postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej wprowadzają kilka zmian odnośnie do diagnostyki inwazyjnej. Zarekomendowano m.in. określanie prawdopodobieństwa wystąpienia choroby (ang. pretest probability — PTP).
Zdaniem kardiologów nieinwazyjnych…
Jest to racjonalne podejście, pozwalające zmniejszyć prawdopodobieństwo sytuacji, w których testy mogą dać wyniki fałszywie dodatnie albo fałszywie ujemne. Aby zminimalizować ryzyko przeszacowania stopnia zwężeń tętnic wieńcowych, zanim skieruje się na koronarografię pacjenta z grupy dużego ryzyka, u którego objawy nie są zbyt nasilone, wyłącznie na podstawie oceny anatomii zmian w tętnicach wieńcowych, rozsądne jest wykonanie dodatkowych badań w celu oceny niedokrwienia.
Gdy pacjent nie odczuwa bólu albo charakterystyka kliniczna nie jest jednoznaczna, sugeruje się powściągliwość w przeprowadzaniu testów diagnostycznych, zwłaszcza że mają one skutki uboczne (narażają pacjenta na promieniowanie rentgenowskie, a kontrast może uszkodzić nerki). Pacjentów takich można leczyć farmakologicznie z porównywalnym skutkiem.
… i kardiologów inwazyjnych
Takie podejście jest bardzo rozsądne, ale kwalifikacja do zabiegów powinna być przeprowadzana bardzo rzetelnie. Mimo ograniczeń tej metody, wykazano przekonująco, że rozległość, stopień zwężenia światła naczynia i umiejscowienie zmian w koronarografii stanowią ważne wskaźniki prognostyczne u pacjentów z dławicą piersiową. Do oceny ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej dochodzi jeszcze, w kontekście wykonania koronarografii, ocena ryzyka zgonu w ciągu pierwszego roku od postawienia rozpoznania choroby wieńcowej.
Aktualne zalecenia nie faworyzują żadnego z podejść i w pewien sposób porządkują dotychczasową sytuację, w której w pewnym momencie doszło do zachwiania równowagi na stronę leczenia naczyniowego. W swojej praktyce kardiolodzy interwencyjni spotykają pacjentów bez bólów wieńcowych, u których wszystkie tętnice są pozwężane, a także chorych zgłaszających ból, ale niemających zwężeń w tętnicach nasierdziowych. Z tego wynika, że nie każda osoba z bólem w klatce piersiowej musi mieć chorobę wieńcową i wykonaną koronarografię.
Metoda ta sprawdza się w ostrych zespołach wieńcowych, jednak w stabilnej chorobie wieńcowej, przez wiele mechanizmów adaptacyjnych mięśnia sercowego, nie jest tak jednoznacznie skuteczna. (Oprac. IKA)
Na podstawie materiałów prasowych na 18. Warszawskie Warsztaty Kardiologii Interwencyjnej (kwiecień 2014 r.).
Przez ponad 50 lat złotym standardem w diagnostyce choroby wieńcowej (CAD), zwłaszcza stabilnej, była koronarografia. Aktualne wytyczne głoszą, że sam wynik koronarografii nie wystarczy do podjęcia rewaskularyzacji i należy udowodnić niedokrwienie w obszarze odpowiadającym zwężeniu naczynia.
„Obecnie zdajemy sobie sprawę z ograniczeń tej metody diagnostycznej, z postępu w leczeniu farmakologicznym i z tego, że samo stwierdzenie zmian w koronarografii nie wystarcza do podjęcia interwencji. Nowe zalecenia nakładają obowiązek wykonania badań uzupełniających” — mówi prof. nadzw. dr hab. n. med. Andrzej Ciszewski, kierownik Oddziału Kardiologii Inwazyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie.Wskazane dodatkowe badaniaOgraniczenia koronarografii w stabilnej CAD polegają na tym, że nie ocenia ona, czy dana zmiana powoduje niedokrwienie. Większość pacjentów to osoby z wielonaczyniową chorobą wieńcową. „Koronarografia nie określa obszaru niedokrwienia — może istnieć kilka zmian i nie wiemy, która z nich jest przyczyną dolegliwości. Dlatego najnowsze wytyczne mówią, że samo wykazanie istotnych zmian nie wystarcza do podjęcia decyzji o interwencji. Należy udowodnić niedokrwienie w danym obszarze, które jest większe niż 10 proc. masy lewej komory. W związku z tym zalecane są dodatkowe badania, takie jak rezonans magnetyczny, echokardiografia wysiłkowa, SPECT (tomografia emisyjna pojedynczego fotonu), FFR (ocena rezerwy wieńcowej) oraz IVUS (echo wewnątrznaczyniowe)” — wyjaśnia prof. Ciszewski.Na koronarografię powinni być kierowani chorzy z wysokim prawdopodobieństwem stwierdzenia zmian w tętnicach wieńcowych, szczególnie wielonaczyniowych, u których można będzie poprawić stan krążenia wieńcowego zabiegiem rewaskularyzacyjnym. W świetle aktualnych wytycznych, do koronarografii należy kwalifikować głównie pacjentów z poważną dławicą w III grupie wg klasyfikacji Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego (CCS), szczególnie przy braku skuteczności leczenia farmakologicznego. Na badanie to należy kierować również chorych z dławicą, u których testy nieinwazyjne wykazały wysokie ryzyko związane z chorobą wieńcową. Dlaczego warto mierzyć cząstkową rezerwę wieńcowąPomiar cząstkowej rezerwy wieńcowej (FFR) to jedna z ciekawszych i zarazem najbardziej obiecujących metod diagnostycznych stosowanych w kardiologii interwencyjnej, zwłaszcza u pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, przewidywanych do zabiegu rewaskularyzacji.W badaniu FAME 2, którego wyniki opublikowano w 2012 r., porównano rezultaty angioplastyki wykonanej na podstawie oceny rezerwy wieńcowej w stosunku do leczenia farmakologicznego. „Okazało się, że wykonywanie angioplastyki w leczeniu interwencyjnym oparte na pomiarze FFR daje bardzo dobre wyniki. Pierwotny punkt końcowy, jakim był zgon, zawał mięśnia sercowego, występują znamiennie statystycznie rzadziej, jeżeli posługujemy się FFR przy kwalifikowaniu pacjentów do zabiegów rewaskularyzacyjnych” — komentuje prof. Ciszewski.Co ciekawe, badanie to zakończono przed zaplanowanym terminem z uwagi na wyraźne korzyści w redukcji głównego punktu końcowego.„Jeśli nie korzystamy z FFR, to mamy efekty takie jak w badaniu COURAGE z 2007 r., które pokazało, że skuteczność leczenia interwencyjnego jest podobna do terapii farmakologicznej” — dodaje prof. Ciszewski.Cząstkowa ocena rezerwy wieńcowej jest obecnie podstawowym badaniem uzupełniającym koronarografię, gdy stwierdza się zmiany w naczyniach. FFR polega na inwazyjnym pomiarze i porównaniu ciśnienia w odcinku naczynia położonym za zmianą miażdżycową oraz w części przed nią w warunkach hyperemii po podaniu adenozyny. Jeśli nie ma zmian miażdżycowych, ciśnienie w obu miejscach pomiaru jest takie samo. Gdy istnieją istotne zmiany, ciśnienie za zwężeniem jest niższe w porównaniu z mierzonym przed zwężeniem.
Dostęp do tego i wielu innych artykułów otrzymasz posiadając subskrypcję Pulsu Medycyny
- E-wydanie „Pulsu Medycyny” i „Pulsu Farmacji”
- Nieograniczony dostęp do kilku tysięcy archiwalnych artykułów
- Powiadomienia i newslettery o najważniejszych informacjach
- Papierowe wydanie „Pulsu Medycyny” (co dwa tygodnie) i dodatku „Pulsu Farmacji” (raz w miesiącu)
- E-wydanie „Pulsu Medycyny” i „Pulsu Farmacji”
- Nieograniczony dostęp do kilku tysięcy archiwalnych artykułów
- Powiadomienia i newslettery o najważniejszych informacjach
![W Europie zanieczyszczenia powietrza powodują 800 tys. zgonów rocznie [WIDEO]](https://images.pb.pl/filtered/84b29d13-0727-4f42-8b21-de9566273376/76b0a951-3dc2-5503-975c-34480424e917_xc_l.jpg)
![Szansa na poprawę jakości życia dla pacjentów z HS [WIDEO]](https://images.pb.pl/filtered/08d54b79-36f0-499d-9e5e-731b6fdc1725/5e01a470-0cd4-51a2-9c4e-afeee2fc55b0_xc_l.png)
