Nieleczona jaskra kradnie wzrok

Jaskra nazywana jest „cichą złodziejką wzroku”.

Rzeczywiście, wynika to z faktu, że zazwyczaj w pierwszym okresie jaskra rozwija się bezobjawowo, przez co pacjent nie zdaje sobie sprawy z tego, że choruje — ma za wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe, które niszczy włókna nerwu wzrokowego i komórki zwojowe siatkówki. W momencie, kiedy pojawiają się objawy, jaskra jest już najczęściej zaawansowana, trudniejsza do leczenia i z gorszym rokowaniem. Brak terapii nieuchronnie prowadzi do postępującej utraty pola widzenia, a z czasem — do całkowitej ślepoty. Warto dodać, że jaskra jest pierwszą przyczyną nieodwracalnej utraty wzroku na świecie. Z tego względu tak ważne są regularne kontrole okulistyczne, również w grupie osób, które nie mają żadnych problemów ze wzrokiem.

Jakie objawy mogą świadczyć o rozwoju choroby?

Przede wszystkim warto zwrócić uwagę, że jaskra to grupa neuropatii wzrokowych, których cechą jest postępujący zanik nerwu wzrokowego. Istnieje wiele rodzajów tej choroby, przy czym zasadniczo wyróżniamy jaskrę pierwotną i wtórną, ale również jej dwa typy: jaskrę zamkniętego i otwartego kąta przesączania. W pierwszym typie komora przednia oka jest płytsza, przez co kąt przesączania pozostaje przymknięty. To sprawia, że objawy zwykle pojawiają się szybciej. Pacjent może widzieć okresami gorzej, skarżyć się na widzenie za mgłą, a nawet mieć dolegliwości bólowe. Przy ostrym ataku jaskry, kiedy dochodzi do zamknięcia kąta przesączania, oko może być czerwone i bolesne. Natomiast w przypadku jaskry otwartego kata, typowej dla rasy kaukaskiej, objawy pojawiają się późno. Początkowo pacjenci zgłaszają efekt halo (dostrzeganie świetlistych, tęczowych okręgów wokół źródeł światła), mroczki przed oczami, zamazane widzenie.

Ile osób choruje w Polsce?

Szacuje się, że jaskrą może być dotkniętych ok. 800 tys. osób, chociaż duży odsetek z nich nie wie, że choruje. Wiadomo, że rozpowszechnienie jaskry otwartego kąta wzrosło z 3 proc. w 2013 r. do 18 proc. w 2020 r. To bardzo dużo. Być może jest to związane z faktem, że obecnie częściej choroba ta jest rozpoznawana ze względu na wzrost świadomości społecznej, ale też coraz lepszy sprzęt diagnostyczny, jakim dysponują okuliści.

Kto jest szczególnie narażony na rozwój jaskry?

Przede wszystkim należy podkreślić, że im starszy pacjent, tym większe ryzyko wystąpienia jaskry. Ludzie dłużej żyją, więc możliwość rozwoju schorzeń związanych z wiekiem, takich jak np. zaćma czy jaskra, jest większa. Poza tym jaskra wtórna rozwija się w przebiegu innych schorzeń, m.in. cukrzycy czy chorób układu krążenia. Szczególnie narażone są na nią osoby z niskim ciśnieniem ogólnym krwi. Częściej dotyka ona również pacjentów z wysokimi wadami refrakcji, np. wysoką krótkowzrocznością. Przy tym często trudno jest stwierdzić, czy zmiany w polu widzenia, które występują u pacjenta, są spowodowane tylko krótkowzrocznością, czy też to ciśnienie wewnątrzgałkowe jest nieadekwatne do tego, które dla tej osoby jest dobre. Poza tym u pewnej grupy chorych jaskra może mieć podłoże genetyczne. W postaci idiopatycznej nie jesteśmy w stanie wskazać konkretnych przyczyn choroby.

Jakie ciśnienie wewnątrzgałkowe uznawane jest za optymalne?

Takie, które nie powoduje zmian w polu widzenia. Kiedyś błędnie uważano, że ciśnienie wewnątrzgałkowe powinno mieścić się w zakresie od 11 do 18 mmHg. U niektórych pacjentów nie tylko 18, ale już 11 mmHg może powodować zmiany. Wynika to z faktu, że istnieje kilka rodzajów jaskry: z podwyższonym ciśnieniem, normalnym ciśnieniem i niskim ciśnieniem wewnątrzgałkowym. I to nie sama wysokość tego ciśnienia ma wpływ na rozwój choroby, tylko to, czy jest ono dobrze tolerowane przez struktury w obrębie oka danego pacjenta. Oczywiście, jeżeli podczas badania kontrolnego okazuje się, że ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosi u kogoś powyżej 22 mmHg, to należy je z większą częstotliwością monitorować. Jednorazowy pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego nie upoważnia jednak do rozpoznania jaskry. Tym bardziej, że istnieje grupa osób z nadciśnieniem ocznym, które nie powoduje zmian w nerwie wzrokowym i siatkówce, a tym samym w polu wiedzenia.

Na jakiej podstawie rozpoznawana jest jaskra?

Przed postawieniem diagnozy należy sprawdzić ostrość wzroku i zmierzyć ciśnienie wewnątrzgałkowe, wykonać badanie pola widzenia oraz optycznej koherentnej tomografii (ang. optical coherence tomography, OCT), czyli ocenić stan nerwu wzrokowego i siatkówki. Bardzo ważnym badaniem jest również gonioskopia (statyczna lub dynamiczna), która pozwala określić, czy mamy do czynienia z jaskrą otwartego czy zamkniętego kąta. Jeżeli choroba jest bardzo zaawansowana, to wykonujemy dodatkowo tzw. wywołane potencjały wzrokowe, czyli badanie elektrofizjologiczne, które obiektywnie ocenia czynność siatkówki, a także stopień zaniku nerwu wzrokowego.

Jakie opcje terapeutyczne są dostępne dla pacjentów oraz jaka jest ich skuteczność?

Chociaż jaskra jest chorobą uważaną za „chirurgiczną”, czyli najskuteczniejsze efekty uzyskujemy po zabiegach chirurgicznych, to zazwyczaj, z uwagi na łatwość aplikacji, leczenie zaczynamy od farmakoterapii w postaci kropli. Początkowo przepisywana jest jedna substancja czynna. Lekami pierwszego rzutu są prostaglandyny, beta-blokery, antagoniści receptorów alfa-2 i inhibitory anhydrazy węglanowej. Dobór leku powinien być indywidualny dla pacjenta. Ważne, aby dobrać krople z taką substancją czynną, która najskuteczniej obniży ciśnienie wewnątrzgałkowe. Należy uwzględnić przy tym nie tylko stopień zaawansowania choroby, ale też tolerancję leku przez danego pacjenta czy koszty leczenia, które dla niektórych mogą okazać się zaporowe. Musimy też wziąć pod uwagę inne schorzenia chorego. Dla przykładu: u pacjenta z ryzykiem zaburzeń krążenia będziemy unikali beta-blokerów, u chorych po zapaleniach błony naczyniowej weźmiemy pod uwagę inne leki niż prostagladyny, a u osób ze schorzeniami przedniego odcinka oka czy tzw. zespołem suchego oka, którzy źle tolerują środki konserwujące, trzeba będzie wybrać lek, który nie ma ich w składzie.

Po przepisaniu leku należy monitorować stan pacjenta. W przypadku, kiedy dana substancja czynna nie obniża wystarczająco ciśnienia wewnątrzgałkowego albo zmiany postępują, trzeba wzmocnić jej działanie drugą substancję czynną. Jeżeli i to nie przynosi pożądanego efektu, należy zastanowić się, dlaczego tak się dzieje. W takiej sytuacji najczęściej mamy do czynienia z jaskrą lekooporną albo… pacjent nie stosuje się do zaleceń (ang. non-compliance), ponieważ np. lek wywołuje u niego działania niepożądane lub terapia jest dla niego niewygodna. Przykładowo: osoba, która ma zastosować krople 5 razy dziennie, czyli co 2,5-3 godziny, a przy tym pracuje w pełnym wymiarze czasu, będzie miała z tym problem. Z tego względu lekarze powinni starać się dobrać taki lek, który będzie w jak największym stopniu obniżał ciśnienie wewnątrzgałkowe przy jak najmniejszej liczbie zakropleń. Do dyspozycji mamy leki łączone, np. 2 w 1, czyli krople zawierające dwie substancje czynne w jednym opakowaniu (np. beta-bloker z prostaglandynami czy beta-bloker z inhibitorem anhydrazy węglanowej). W przypadku wystąpienia działań niepożądanych należy rozważyć zmianę leku. To zwiększa prawdopodobieństwo, że pacjent będzie się stosował do zaleceń. Innym rozwiązaniem jest wcześniejsze przeprowadzenie procedury laserowej lub chirurgicznej.

Dodam, że na podstawie dużych badań klinicznych stwierdzono, że zaledwie 50 proc. pacjentów, którzy cierpią na przewlekłe schorzenia postępuje zgodnie z zaleceniami lekarza, a jaskra należy do tej grupy chorób. To oznacza, że połowa naszych pacjentów nie przyjmuje regularnie leków, a to sprawia, że tracimy kontrolę nad chorobą, co nieuchronnie prowadzi do ślepoty.

Ogromna jest przy tym rola lekarza w edukacji pacjenta.

Rzeczywiście, lekarz powinien poświecić czas, by uświadomić pacjentowi, jakie zagrożenia niesie za sobą nieleczona jaskra. Z anglosaskich badań wynika, że większość pacjentów, którzy oślepli na skutek postępu choroby, nie zdawała sobie sprawy z tego, jak ważne jest stosowanie się do zaleceń lekarza. Z kolei inne badania pokazują, że obniżenie o 1 mmHg ciśnienia wewnątrzgałkowego zmniejsza ryzyko progresji neuropatii jaskrowej o 10-19 proc.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Jaskra: nawet pół miliona Polaków może nie wiedzieć, że choruje