Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z ubiegłego roku bardziej koncentrują się na grupach leków niż na pojedynczych molekułach, ale rzeczywiście, w obrębie grupy podają też bardziej szczegółowe zalecenia dotyczące wyboru molekuł. Precyzują je na podstawie nowych badań klinicznych, metaanaliz, innych wytycznych i opinii ekspertów publikowanych zaleceń. W tym kontekście, istotnie, do grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (inhibitorów ACE) do dotychczas wskazywanych: ramiprilu i perindoprilu u osób ze współistniejącą chorobą niedokrwienną serca, dołączył zofenopril. W grupie antagonistów wapnia, obok popularnej w Polsce amlodipiny, znalazły się leki nowsze i lepiej tolerowane przez chorych — lacidipina i lerkanidipina. Za „wzorcowe” molekuły w obrębie innych leków hipotensyjnych uznano przykładowo: eplerenon (w grupie antagonistów aldosteronu, a nie starszy — spironolakton) oraz torasemid (w grupie diuretyków pętlowych, a nie starszy — furosemid).

Zatrzymajmy się przy zofenoprilu. Jakiej grupie chorych można go zalecać i czym to jest podyktowane?

Zofenopril w prospektywnym, randomizowanym, prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby badaniu klinicznym SMILE-4 okazał się lepszym inhibitorem ACE niż najczęściej stosowany w Polsce ramipril. Badanie dotyczyło chorych leczonych rok po zawale serca, ale ekstrapolujemy jego wyniki na całą populację pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. W badaniu tym zofenopril lepiej niż ramipril chronił przed niekorzystnym remodelingiem pozawałowym lewej komory, a w związku z tym zmniejszał ryzyko pozawałowej niewydolności serca. Co interesujące, wyniki te potwierdzają eksperymenty kardiologii podstawowej, w której wykazano, że zofenopril lepiej niż ramipril hamuje ACE w miokardium.

Czy popularność nowych molekuł będzie rosła?

W przypadku zofenoprilu — wróżę mu znakomitą przyszłość, chociaż obecnie jest nadal bardzo rzadko wypisywanym inhibitorem ACE. O wiele szybciej polscy lekarze rezygnują z przepisywania furosemidu na rzecz torasemidu, spironolaktonu na rzecz eplerenonu czy amlodipiny na rzecz lerkanidipiny. Zmiany zachowań lekarzy praktyków i coraz częstsze stosowanie leków nowszych obserwujemy także w innych grupach leków hipotensyjnych. Na przykład z grupy beta-adrenolityków polscy lekarze nadal najczęściej stosują bisoprolol, ale lekiem wykazującym najszybszy wzrost (procentowy wzrost liczby przepisywanych recept rok do roku) jest najmłodszy preparat z tej grupy — nebiwolol, który już niedługo będzie drugim co do częstości przepisywania beta-adrenolitykiem, chociaż aktualnie jest dopiero trzecim (wyprzedzają go jeszcze metoprolole). 

Te ciekawe zmiany postaw lekarzy badaliśmy ostatnio w ogólnopolskim programie ankietowym ALMONDS, a jego wyniki  opublikowano już na łamach kilku czasopism o profilu sercowo-naczyniowym. Zachęcam Państwa do lektury tych wyników.

Czy tylko PTNT promuje w swoich wytycznych nowsze, lepsze molekuły w obrębie klasy?

Dzieje się tak również w innych towarzystwach. Przykładowo, cenną inicjatywę wskazania wyższości torasemidu nad furosemidem podjęły przewodniczące dwóch Sekcji Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK): prof. Jadwiga Nessler oraz prof. Beata Wożakowska-Kapłon. Obie panie, wraz z ekspertami Sekcji Niewydolności Serca oraz Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK, wydały dokument, publikowany na łamach „Kardiologii Polskiej”, zbierający dowody naukowe za stosowaniem nowszego o 20 lat leku, a nie starego furosemidu.

Czy dotyczy to też stosowania torasemidu w nadciśnieniu tętniczym?

Tak, wspomniany konsensus mówi o potrzebie szerszego stosowania torasemidu, a nie furosemidu, u chorych z niewydolnością serca, ale również u chorych z nadciśnieniem tętniczym. W tej drugiej grupie mała dawka nowoczesnego diuretyku pętlowego może stanowić doskonałe uzupełnienie dotychczasowej, nieskutecznej terapii hipotensyjnej, a obligatoryjnie lek ten powinien zastępować diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny u wszystkich chorych z obniżonym klirensem kreatyniny, a więc u osób z przewlekłą chorobą nerek.

Czy jest istotne, aby lekarze stosowali nowsze leki, a nie bazowali na lekach, które znają?

Istotą postępu farmakoterapii jest wprowadzanie nowych leków. Czasami są to leki przełomowe, otwierające nowe możliwości terapeutyczne — mówimy wtedy o nowych grupach (klasach) molekuł. Częściej jednak wprowadzamy na rynki farmaceutyczne leki w istniejących już klasach. Wydawałoby się, że wprowadzenie kolejnej statyny, beta-adrenolityku, inhibitora ACE, antagonisty alodsteronu czy leku przeciwpłytkowego nie rozwiązuje jakichś nowych problemów terapeutycznych. Niektórzy zwolennicy „spiskowej teorii dziejów” widzieli w takich lekach (zwanych przez nich „me-too-drugs”/”ja-też-mam-taki-lek”) jedynie wyraz wyścigu koncernów farmaceutycznych pomiędzy sobą, a więc chęć przejęcia jakiejś części rynku i czerpania z tego zysków. Nie podważając tych argumentów ekonomicznych, wolę jednak jako lekarz leczyć bezpieczniejszym torasemidem niż furosemidem (mniej powikłań o charakterze hipokalemii, lepsza biodostępność, w niektórych rejestrach — mniejsza liczba zgonów wśród chorych z niewydolnością serca leczonych torasemidem niż furosemidem). Wolę stosować nebiwolol, który oprócz właściwości beta-adrenolitycznych, wykazuje cechę niezwykłą — generowanie tlenku azotu ze śródbłonka naczyń, właściwość niespotykaną wśród innych leków tej grupy. Wolę u niektórych pacjentów zastosować lerkanidipinę niż amlodipinę, ponieważ wiem, że część z nich nie będzie tolerować uciążliwego obrzęku kostek po tym drugim leku. Wolę w końcu spróbować zastosować zofenopril — jedyny lipofilny inhibitor ACE obdarzony jeszcze obecnością grupy sulfhydrylowej w swojej cząsteczce. Te wszystkie argumenty mają umocowanie zarówno farmakologiczne, jak i kliniczne.

Jaki jeszcze przykład mógłby potwierdzić przekonanie, że wprowadzenie nowej molekuły, nawet w obrębie tej samej grupy, jest istotnym postępem?

Pierwszy, który przychodzi mi do głowy, to lek cytoprotekcyjny, z tzw. grupy metabolicznej. W Polsce częściej stosujemy trimetazidynę (weszła do wytycznych leczenia stabilnej choroby wieńcowej wydanych przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne), chociaż ranolazyna — lek klasyfikowany w tych wytycznych wyżej — ma ciekawsze działanie farmakologiczne. Okazało się, że oprócz efektu przeciwniedokrwiennego, wykazuje wyraźne działanie antyarytmiczne i zmniejsza ryzyko napadowego migotania przedsionków. Lek ten poprawia kontrolę cukrzycy, potencjalnie może mieć zastosowanie w ochronie mięśnia sercowego przed kardiotoksycznym działaniem nowoczesnych leków onkologicznych. Aż żal, że negatywnie o jego refundacji wypowiedziała się Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Bardzo tego żałuję jako lekarz klinicysta, ale też jako farmakolog. Nawet AOTMiT nie zatrzyma jednak pochodu nowych, lepszych leków, a i jej decyzje, mam nadzieję, będą w przyszłości jeszcze weryfikowane.

 

O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. 

Krzysztof J. Filipiak jest członkiem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, redaktorem naczelnym „Kardiologii Polskiej”, past-prezesem Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.