Obowiązują nowe standardy opieki okołoporodowej

 Ustawa o działalności leczniczej zezwala ministrowi zdrowia na określanie standardów postępowania medycznego w wybranych dziedzinach medycyny. Minister czyni to w drodze rozporządzenia, co nadaje jego standardom rangę przepisów prawa. Przestrzeganie ich jest zatem obowiązkowe w odróżnieniu od standardów wydawanych przez lekarskie towarzystwa naukowe. Te ostatnie mają charakter wytycznych i wskazówek, których zadaniem jest ułatwienie pracy lekarzom, a nie wyznaczanie bezwzględnych norm postępowania. 

Standardy medyczne powinny odzwierciedlać stan aktualnej wiedzy medycznej, a zarazem pozostawiać lekarzowi swobodę wyboru postępowania, które uzna za najskuteczniejsze. Dlatego najnowszy projekt zmian w ustawie o działalności leczniczej przewiduje ograniczenie uprawnień ministra. Nie będzie już wyznaczał postępowania medycznego, a jedynie organizację opieki zdrowotnej. Na razie ministerialne standardy obowiązywać będą w całej rozciągłości.

Przepisy ogólne mogą być modyfikowane przez szczególne

Nowe standardy w opiece okołoporodowej można uznać za przepisy szczególne, ponieważ nakładają się na standardy ogólne, które obowiązują od 5 lat w odniesieniu do ciąży przebiegającej prawidłowo i porodu fizjologicznego. Stosowanie ich nie zwalnia z profilaktyki i diagnostyki specjalistycznej przypisanej zwykłej ciąży ani z obowiązku ustalenia planu opieki przedporodowej, tudzież planu porodu. Normalne postępowanie przy porodzie i połogu powinno zostać zachowane w zakresie, w jakim nie jest modyfikowane przez standardy szczególne. 

Standardy dla powikłań obejmują:

1) nadciśnienie tętnicze,

2) ciążę bliźniaczą,

3) zagrożenie porodem przedwczesnym, 

4) ryzyko niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu,

5) krwotok położniczy,

6) niepowodzenia położnicze.

Ciąża bliźniacza została uznana za powikłanie z uwagi na zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego, stanu przedrzucawkowego, a także powikłania związane ze wzrastaniem i obumarciem płodów. Za niepowodzenia położnicze uznano poronienia oraz urodzenia dzieci martwych, niezdolnych do życia, ze schorzeniami letalnymi, jak również sytuacje, w których kobieta spodziewa się dziecka chorego lub wadliwego. 

Szczególne traktowanie pacjentek

Wprowadzenie standardów dla powikłań wymaga przeszkolenia personelu pod względem merytorycznym, jak również szczególnego traktowania pacjentek. Chodzi o nawiązanie dobrego kontaktu, udzielanie wyczerpujących informacji o stanie zdrowia oraz uzyskiwanie każdorazowej zgody na wykonanie wszelkich zabiegów i badań. 

Oprócz informacji medycznej, pacjentkom należy udzielać informacji o dalszym wsparciu i pomocy psychologicznej, a także informacji prawnej. Ta ostatnia ma obejmować przepisy o aktach stanu cywilnego oraz prawa pracy i zabezpieczenia społecznego. W przypadku niepowodzeń położniczych należy ponadto umożliwić pacjentkom pomoc psychologiczną i wsparcie bliskich na miejscu oraz odizolować je od innych pacjentek. Także personelowi zatrudnionemu przy opiece nad pacjentkami po niepowodzeniu położniczym trzeba zapewnić wsparcie w radzeniu sobie ze stresem. W świetle tych wymogów najbezpieczniejszym rozwiązaniem wydaje się zatrudnienie psychologów.

Procedury łagodzenia bólu

Standardy postępowania w łagodzeniu bólu porodowego nakładają się na dotychczasowe strategie uśmierzania bólu. Regulują zarówno metody niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne. Do tych pierwszych należy utrzymanie aktywności fizycznej z wykorzystaniem takich sprzętów pomocniczych, jak gumowe piłki, worki sako, drabinki, sznury i krzesła porodowe. Pozostałe metody niefarmakologiczne to techniki oddechowe, ćwiczenia i masaże relaksacyjne, ciepłe lub zimne okłady, metody fizjoterapeutyczne, przezskórna stymulacja nerwów (TENS), immersja wodna, akupunktura i akupresura. To wszystko wymaga przeszkolenia personelu oraz wyposażenia go w odpowiedni sprzęt i materiały. 

Metody farmakologiczne obejmują analgezję wziewną, regionalną i miejscową oraz dożylne lub domięśniowe stosowanie opioidów. Ich wprowadzenie jest dopuszczalne tylko w razie nieskuteczności metod niefarmakologicznych bądź przy wskazaniach medycznych. Powinno być poprzedzone badaniem położniczym i oceną lekarską oraz uzyskaniem zgody rodzącej. Stosowanie opioidów wymaga dodatkowego monitorowania, a także nadzoru lekarza położnika we współpracy z położną i neonatologiem lub pediatrą. Analgezję regionalną może prowadzić wyłącznie anestezjolog.

Każdy szpital położniczy ma obowiązek opracować pisemne procedury łagodzenia bólu porodowego. Powinny one być uzgodnione z przedstawicielami personelu medycznego i zaakceptowane przez dyrektora bądź jego zastępcę ds. medycznych. Zapoznanie całego personelu z procedurami powinno zostać potwierdzone podpisami poszczególnych lekarzy, pielęgniarek i położnych. 

Dla rodzących przyjmowanych do szpitala należy przygotować informacje o przebiegu porodu, metodach łagodzenia bólu i ich dostępności, a następnie uzgodnić sposób postępowania z uwzględnieniem stanu klinicznego i gradacji metod. Na dyrektorze szpitala spoczywa obowiązek zapewnienia odpowiedniego personelu w uzgodnieniu z lekarzami kierującymi zespołami położniczymi i anestezjologicznymi oraz położnymi i pielęgniarkami oddziałowymi. 

Na zakończenie warto podkreślić, że udzielanie świadczeń poniżej standardów narusza prawo pacjenta do opieki na odpowiednim poziomie. Zawinione naruszenie tego prawa może zostać uznane za krzywdę pacjenta, bez względu na to, czy poniósł on rzeczywistą szkodę. Sąd może mu przyznać zadośćuczynienie pieniężne za samo naruszenie standardów, na zasadach analogicznych do naruszenia dóbr osobistych.

 

PODSTAWA PRAWNA

1. art. 22 ust. 5 ustawy o działalności leczniczej;

2. rozporządzenie z 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem;

3. rozporządzenie z 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych (http://dziennikustaw.gov.pl/DU/2015/2007/1;

4. rozporządzenie z 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego;

5. art. 4 ust. 1 w związku z art. 6-8 ustawy o prawach pacjenta.