Obrót zewnętrzny płodu pozwala uniknąć cięcia cesarskiego [WYWIAD]

Położenie płodu przed porodem to jedna z kluczowych kwestii w kontekście rozwiązania ciąży.

W znakomitej większości ciąż dominuje położenie główkowe, uważane za fizjologiczne, najbardziej optymalne dla porodu drogami natury. Niestety, istnieje pewien niewielki odsetek ciąż (3-4 proc.), w których położenie płodu przed porodem przyjmuje nieprawidłowy wariant. Do grupy tej, zwanej położeniami niegłówkowymi, należy przede wszystkim położenie miednicowe, a także (rzadziej) poprzeczne.

Wyniki dużego randomizowanego badania Term Breech Trial pokazały, że w przypadku ciąż z położeniem miednicowym płodu, ryzyko powikłań okołoporodowych podczas porodu drogami natury jest istotnie większe w porównaniu do planowego cięcia cesarskiego. Mimo że później wielokrotnie podważano metodologię tego badania, to wiele towarzystw naukowych zaimplementowało płynące z niego wnioski. W związku z tym położenie miednicowe w ciążach pojedynczych w części krajów, zgodnie z rekomendacjami, jest wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego. Tak też jest w Polsce. W przypadku położeń poprzecznych sytuacja jest bardziej klarowna: poród drogami natury jest praktycznie niemożliwy, zatem jest to wskazanie do cięcia cesarskiego.

Czy dziecko w trakcie porodu może spontanicznie zmienić swoje położenie?

W przypadku ciąż pojedynczych — nie. Nieco odmienna sytuacja występuje w przypadku ciąż bliźniaczych, w których (w kontekście położenia) sposób rozwiązania ciąży jest determinowany położeniem pierwszego płodu. W przypadku gdy jest on położony główkowo, nawet jeśli drugi płód jest w odmianie miednicowej, to nie jest to wskazaniem do przeprowadzenia cięcia cesarskiego. Oczywiście nie mówimy przy tym o ciążach mnogich z innymi dodatkowymi czynnikami ryzyka (ciąże trojacze, powikłane ciąże jednokosmówkowe itd.).

Wiadomo, że z wielu względów poród drogami natury jest bardziej korzystnym rozwiązaniem, zarówno dla matki, jak i dziecka. Czy położenie płodu można zmienić przed porodem, by umożliwić poród naturalny?

Przede wszystkim należy podkreślić, że cięcie cesarskie to poważna operacja, która wiąże się z pewnym ryzykiem powikłań, zarówno okołooperacyjnych, jak i późniejszych, mogących mieć istotne znaczenie w przyszłości, np. związanych z poczęciem, utrzymaniem oraz rozwiązaniem kolejnej ciąży. Z tego względu, jeżeli nie ma innych przeciwwskazań do porodu naturalnego, warto spróbować zmienić położenie płodu za pomocą tzw. obrotu zewnętrznego. Polega on na ręcznej manipulacji w obrębie brzucha ciężarnej.

Jest to procedura szeroko opisywana w literaturze fachowej czy podręcznikach do położnictwa. Czas jego trwania nie przekracza kilku minut. Zabieg jest przeprowadzany w szpitalu, zwykle pod kontrolą USG. W przypadku ciąż pojedynczych zabieg przeważnie jest przeprowadzany w trybie planowym, natomiast w ciążach bliźniaczych wykonanie obrotu zewnętrznego na drugim płodzie po porodzie pierwszego jest z założenia procedurą śródporodową, a więc pilną. Warto również dodać, że obecnie są prowadzone badania u kobiet w ciążach bliźniaczych, u których wykonywany był obrót zewnętrzny na pierwszym płodzie ułożonym w pozycji niegłówkowej. Opisano ok. 30 takich przypadków, uzyskując obiecujące wyniki.

Kto może wykonać obrót zewnętrzny?

W Polsce tylko lekarz. W niektórych krajach Europy i świata procedurę tę mogę przeprowadzać także położne.

Czy osoba wykonująca obrót musi mieć jakieś predyspozycje fizyczne?

Nie, liczy się przede wszystkim technika, ale należy podkreślić, że każdy obrót jest inny. Nie zawsze jest to łatwe, czasem skuteczny obrót wymaga użycia odpowiedniej siły.

Jaka jest skuteczność tej procedury?

Zgodnie z dostępną wiedzą, skuteczność tej metody wynosi średnio 60 proc. Natomiast istnieje dość duży zakres wyników prezentowanych w poszczególnych badaniach, wahający się od 10 do ponad 90 proc. skutecznych obrotów. Należy przy tym wziąć pod uwagę pewne czynniki predykcyjne, zarówno pozytywne, jak i negatywne, które mogą mieć wpływ na skuteczność tej procedury. Wciąż są one przedmiotem wielu badań naukowych. Z wielu dotychczasowych obserwacji wynika, że obrót zewnętrzny jest dużo bardziej skuteczny w przypadku wieloródek, większej ilości płynu owodniowego czy położenia łożyska na tylnej ścianie macicy. Znaczenie mają również takie czynniki, jak rodzaj położenia miednicowego, napięcie powłok brzusznych czy zaawansowanie części przodującej w kanale rodnym.

Czy obrót zewnętrzny wiąże się z ryzykiem jakichś powikłań?

Generalnie powikłania mogą zdarzyć się przy każdym zabiegu medycznym. Wyróżniamy jednak przy tym procedury o wysokim i niskim ryzyku powikłań. Obrót zewnętrzny jest uważany za procedurę o wysokim profilu bezpieczeństwa i niewielkim ryzyku powikłań, zwłaszcza gdy jest wykonywany w placówkach mających doświadczenie w tego typu zabiegach. Konieczność wykonania pilnego cięcia cesarskiego podczas dokonywania obrotu zewnętrznego zdarza się niezwykle rzadko, jednak w celu zapewnienia maksymalnego bezpieczeństwa pacjentek zabieg powinien być przeprowadzany w ośrodkach mających stały dostęp do sali operacyjnej.

W jakim momencie ciąży najbezpieczniej i najkorzystniej jest wykonać obrót zewnętrzny?

Przede wszystkim powinna być to ciąża donoszona, co oznacza, że płód jest dojrzały i zdolny do życia poza organizmem matki. W polskich rekomendacjach dotyczących cięcia cesarskiego jest punkt dotyczący obrotu zewnętrznego, który — zgodnie z wytycznymi — powinno się przeprowadzać po 37. tygodniu ciąży. W rekomendacjach brytyjskich dopuszcza się wykonanie tej procedury u wieloródek w 36. tygodniu. Nie ma natomiast określonej górnej granicy. Należy przy tym zaznaczyć, że z każdym tygodniem ciąży spadają statystycznie szanse płodu na spontaniczną zmianę położenia.

Czy zabieg ten może zainicjować czynność skurczową?

Zdarza się to bardzo rzadko i zwykle trudno potwierdzić bezpośredni związek. Kilka razy w swojej praktyce miałem taką sytuację, że dzień lub dwa po skutecznie wykonanym obrocie zewnętrznym pacjentki wracały do szpitala z czynnością skurczową lub po odejściu wód płodowych. Z tego względu, tak jak wspomniałem, procedura ta jest dedykowana ciążom donoszonym.

Wokół procedury obrotu zewnętrznego narosło wiele mitów. Wyjaśnijmy, jakie są przeciwwskazania do jej wykonania.

Tak naprawdę istnieje tylko jedno bezwzględne przeciwwskazanie do wykonania obrotu zewnętrznego. Jest nim brak możliwości rozwiązania ciąży drogami natury. Naszym ostatecznym celem bowiem jest doprowadzenie do porodu naturalnego w położeniu główkowym, a nie sama zmiana położenia płodu. Tak więc jakiekolwiek przeciwwskazania do porodu drogami natury sprawiają, że wykonanie obrotu zewnętrznego nie ma żadnego sensu. Oczywiste jest więc, że nie powinno się go wykonywać np. w przypadku łożyska przodującego czy naczyń przodujących, ponieważ i tak są to wskazania do cięcia cesarskiego, niezależnie od położenia płodu.

Istnieją natomiast pewne mity, mówiące o tym, że obrotu zewnętrznego nie należy wykonywać w pierwszej ciąży czy w przypadku, gdy łożysko znajduje się na przedniej ścianie macicy. W każdej z tych sytuacji nie ma przeciwwskazań do porodu drogami natury, a tym samym — nie ma przeciwwskazań do wykonania obrotu zewnętrznego.

Czy pacjentka może odczuwać dyskomfort podczas zabiegu?

W dużej mierze zależy to od wrażliwości na ból, która jest sprawą indywidualną. Część pacjentek w ogóle nie odczuwa ucisku, a dla innych może wiązać się to z pewnym dyskomfortem. Co ciekawe, istnieją badania, z których wynika, że zastosowanie znieczulenia zwiększa skuteczność tej procedury. Oczywiście, pytanie: czy jest to opłacalne kosztowo. Z modelu farmakoekonomicznego, stworzonego w Stanach Zjednoczonych, wynika, że znieczulanie do obrotu zewnętrznego się opłaca, ponieważ w tej sytuacji finalnie średni koszt porodu drogami natury jest mniejszy o 200-300 dolarów.

Podsumowując, warto podkreślić, że obrót zewnętrzny ma ogromny potencjał, ponieważ — mimo że jego skuteczność jest na poziomie 60 proc. — to jest to procedura tania, bezpieczna i łatwa w wykonaniu. Jednocześnie pozwala uniknąć cięcia cesarskiego, które jest zabiegiem drogim, inwazyjnym i niesie za sobą wiele zagrożeń dla matki i dziecka. Pamiętajmy, że poród drogami natury w położeniu główkowym jest najbardziej optymalnym rozwiązaniem ciąży.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Położenie miednicowe płodu: jest alternatywa dla cesarskiego cięcia