OZZL: rozporządzenie ws. wskaźników jakości wprowadza dużo niepokoju

Zakończyło się przyjmowanie uwag do opublikowanego 2 sierpnia projektu rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie wskaźników jakości opieki zdrowotnej. Skrócony do 10 dni termin konsultacji publicznych i opiniowania resort tłumaczył wejściem w życie ustawy o jakości oraz “koniecznością wypełnienia zobowiązań wynikających z kamienia milowego D3G”.

Zaproponowane w projekcie wskaźniki umieszczono w trzech głównych obszarach: klinicznym, konsumenckim i zarządczym. CZYTAJ WIĘCEJ: Jak NFZ będzie oceniał jakość opieki zdrowotnej? Znamy listę wskaźników

Uwagi do projektu opublikowały Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy oraz Porozumienie Rezydentów OZZL.

“Powstanie tego rozporządzenia jest ważnym krokiem w kierunku budowania polityki projakościowej w ochronie zdrowia. W naszej ocenie należy zadbać, by były one rzeczywistym motywatorem do podwyższenia jakości świadczeń medycznych – przez co rozumiemy przede wysoką jakość świadczeń zdrowotnych i bezpieczeństwo pacjenta” - piszą przewodnicząca Zarządu Krajowego OZZL Grażyna Cebula-Kubat oraz przewodniczący Porozumienia Rezydentów Sebastian Goncerz.

Jakie uwagi do wskaźników jakości opieki zdrowotnej zgłosił związek zawodowy lekarzy

Obszar kliniczny

OZZL wskazuje, że w projekcie w obszarze klinicznym wielokrotnie oceniana jest skuteczność jedynie pojedynczego rodzaju świadczeń z danego obszaru medycyny.

Na przykład wszystkie wskaźniki odnoszące się do jakości świadczeń z zakresu ortopedii dotyczą protetyki. Tymczasem część oddziałów ortopedycznych w ogóle nie wykonuje zabiegów protetycznych i nie będą w ogóle oceniane pod kątem jakości świadczeń.

Taki rozkład wskaźników według OZZL może prowadzić do premiowania placówek wykonujących protetykę kosztem ortopedii urazowej, która już jest gorzej wyceniana.

Kolejny przykład to schizofrenia. W przypadku monospecjalistycznych szpitali psychiatrycznych, z całej listy wskaźników klinicznych dotyczy ich tylko jeden. Oznacza to, że cała jakość opieki psychiatrycznej w tych placówkach będzie oceniana tylko na podstawie readmisji pacjentów ze schizofrenią - podnosi związek zawodowy lekarzy.

OZZL zaznacza, że na rehospitalizację z przyczyny schizofrenii może wpływać wiele czynników niezwiązanych z jakością opieki. Są to trudna sytuacja socjalna, brak wsparcia bliskich, zaprzestanie stosowania leków czy stosowanie substancji psychoaktywnych. Rehospitalizacja jest w większym stopniu związana z tymi czynnikami niż z gorszą jakością opieki, przez co ten wskaźnik w takim ujęciu nie oddaje rzeczywistej jakości leczenia. Wskaźnik też nie odnosi się do trybu rehospitalizacji przykładowo z oddziału całodobowego na dzienny, co powoduje, że zgodnie z myśleniem terapeutycznym kontynuacja pacjenta po hospitalizacji stacjonarnej w ramach hospitalizacji dziennej może być interpretowana jako readmisja, co niesie ryzyko ograniczeń w kontynuacji leczenia w ramach oddziałów dziennych.

“Niezbędne jest doprecyzowanie, w którym jasno zapiszemy, że wskaźnik rehospitalizacji dotyczy oddziału stacjonarnego ogólnopsychiatrycznego” - podkreśla OZZL.

Kolejny przykład wskaźnika wymagającego według OZZL doprecyzowania to częstość występowania zatorów płucnych u pacjentów hospitalizowanych planowo w celu wykonania zabiegu przez danego świadczeniodawcę

"Zatorowość występuje znacznie częściej i dotyczy pacjentów w ogóle, a nie jedynie tych przyjmowanych do zabiegów planowych. Niejasnym jest dobór akurat tej konkretnej grupy w związku z pomiarem jakości. Wydaje się, że wskazane jest bardziej precyzyjne opisanie nazwy, jeśli parametr ten ma oceniać zatorowość u pacjentów poddanych zabiegom“ - wskazuje OZZL.

Kolejnym nieprecyzyjnym parametrem jest częstość wystąpienia sepsy u hospitalizowanych (zabiegowych) pacjentów u danego świadczeniodawcy.

“Sepsa jest zdarzeniem nie zawsze związanym z wykonywanym zabiegiem. Pytanie, co jest celem tego wskaźnika. Czy ma on ocenić częstość sepsy jako powikłania zabiegów? W takim wypadku należałoby wykluczyć pacjentów hospitalizowanych, u których sepsa rozwinęła się przed zabiegiem” - zauważa OZZL.

Postuluje też uwzględnienie w parametrach najczęstszych zdarzeń niepożądanych w medycynie, jakimi są odleżyny i zakażenia okołooperacyjne, stopy cukrzycowe – nie mają one jednak żadnego odzwierciedlenia we wskaźnikach jakości.

Obszar konsumencki

Cebula-Kubat i Goncerz postulują także doprecyzowanie wskaźników, które mają mierzyć satysfakcję pacjentów - ujednolicenie pytań w każdym obszarze oraz kryteriów oceny, jakie będzie miał do wyboru odpowiadający.

Niezbędne ich zdaniem jest też określenie jednolitej formy i momentu hospitalizacji, kiedy mają być zbierane odpowiedzi, gdyż czynnik ten może znacząco wpływać na wiarygodność zebranych odpowiedzi.

“Na ocenę pacjenta wpływa wiele czynników, na przykład pacjenci przyjęci bez zgody mogą stanowić 1/5 pacjentów w szpitalach psychiatrycznych. Z uwagi na przyczynę pobytu ich ocena może być zaniżona niezależnie od jakości opieki. Pacjenci w dużym cierpieniu, przykładowo z tytułu bólu przewlekłego również mogą zaniżać oceny placówki, dlatego należy uwzględnić te kryteria w metryczkach tych wskaźników” - przekonują.

Obszar zarządczy

Według OZZL, wiele wskaźników wskazanych w tym obszarze jest skrajnie nieprecyzyjnych.

Jako przykład podają liczbę świadczeń w przeliczeniu do lekarza. Zarówno zbyt duża, jak i zbyt mała liczba świadczeń może świadczyć o gorszej jakości usługi. Świadczenia mają różny czas wymagany do ich prawidłowego wykonania. Tymczasem wskaźnik w żaden sposób nie precyzuje wartości pożądanych lub wartości granicznych - wskazują lekarze.

Kolejny przykład to średni czas hospitalizacji, który “jest niemiarodajnym wskaźnikiem z uwagi na zależność od specyfiki choroby pacjenta”. Niektóre pobyty również ulegają przedłużeniu z uwagi na socjalną sytuacją pacjenta i nie mają związku z jakością świadczonej opieki czy przedłużoną hospitalizacją z uwagi na zdarzenie niepożądane. Stwarza to ryzyko premiowania placówek, które unikają przyjmowania trudnych przypadków - zauważa OZZL.

Zdaniem lekarzy, wyznacznikiem jakości usługi ani bezpieczeństwa pacjenta nie jest też zaproponowany w projekcie odsetek porad w podstawowej opiece zdrowotnej, podczas których wystawiono recepty.

“W naszej ocenie większość wskaźników z tego obszaru w większym stopniu służy ocenie efektywności zarządzania środkami NFZ przez placówki niż ocenie jakości opieki. Tymczasem to już ocenia wynik finansowy placówki. Jest to tym bardziej niepokojące, gdyż te wskaźniki będą oceniane przez NFZ i również NFZ będzie premiował placówki, które będą spełniać wskaźniki” - stwierdzają.

Zdaniem Grażyny Cebuli-Kubat i Sebastiana Goncerza, istotne byłoby wprowadzenie wskaźnika oceniającego liczbę pacjentów w przeliczeniu na personel medyczny w zależności od specjalności i stopnia referencyjności placówki. “Odpowiednia liczebność kadry jest niezbędna w zapewnieniu jakościowej opieki. Sugerujemy, aby w ramach wskaźników zarządczych pojawiły się te uwzględniające jako czynnik projakościowy – normy minimalnego zatrudnienia” - przekonują.

Istotne jest też wyjaśnienie i odpowiednie uwzględnienie znaczenia akredytacji i certyfikatów, które posiadają placówki.

Obszar pracowniczy

OZZL zwrócił też uwagę na nieuwzględnienie we wskaźnikach jakości obszaru pracowniczego, czyli takich aspektów jak satysfakcja z pracy, integracja z miejscem, poczucie bezpieczeństwa pracowniczego, chęć kontynuacji pracy czy możliwość rozwoju w danej placówce.

“Właśnie od tego wskaźnika w dużej mierze może zależeć jakość świadczonych usług. Te wskaźniki mogą być wręcz papierkiem lakmusowym zwiastującym, w jakim kierunku pójdzie jakość ochrony zdrowia” - zauważają Grażyna Cebula-Kubat i Sebastian Goncerz.

Na brak wskaźników oceniających warunki pracy lekarzy zwracał uwagę również lek. Marcin Karolewski, prezes Polskiego Towarzystwa Lekarzy Menedżerów.

“Choć utworzenie tego rozporządzenia jest istotnym krokiem w kierunku budowania jakości w ochronie zdrowia, uważamy, że wprowadza ono wiele niejasności i niepokoju. Jest ogólne, nie uwzględnia faktu, że szpital to nie taśma produkcyjna z takimi samymi pod względem klinicznym pacjentami. Nie mówi zainteresowanym, co z określonymi wskaźnikami ma się wydarzyć dalej, oraz pozostawia poczucie, że opublikowano je w niepełnej formie. Wiele wskaźników nie spełnia swoich funkcji. Wiele z nich jest nieprecyzyjnych albo mierzone przez nie zjawiska nie dają jednoznacznej informacji o rzeczywistej jakości opieki” - podsumowują.