Pacjenci z chorobami o podłożu eozynofilowym potrzebują wielospecjalistycznej opieki

Eozynofile to komórki krwi, które, z jednej strony, odgrywają pozytywną rolę w organizmie, z drugiej — są toksyczne. W jakiej sytuacji zmienia się ich działanie?

Eozynofile pełnią ważne funkcje, m.in.: chronią nasz organizm przed chorobami pasożytniczymi, wirusami, bakteriami, a także przed chorobami nowotworowymi, pomagają też w gojeniu ran. Problem pojawia się wtedy, gdy eozynofilów jest za dużo i są zbyt pobudzone. Wówczas powodują: reakcje cytotoksyczne, nacieki zapalne, zakrzepicę naczyń, prowokują procesy włóknieniowe prowadzące do uszkodzenia i dysfunkcji narządów. Eozynofile mogą uszkodzić: płuca, nerki, wątrobę, przełyk, żołądek, jelita, a nawet skórę, mięśnie czy stawy. Najbardziej niebezpieczne dla pacjenta są sytuacje, gdy dochodzi do nacieku eozynofilowego mięśnia sercowego czy ośrodkowego układu nerwowego.

Eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (EGPA) oraz zespół hipereozynofilowy (HES) to rzadkie, ale bardzo ciężkie choroby. Nieleczone mogą prowadzić nawet do śmierci. Ich objawy są niespecyficzne. Czy dlatego diagnostyka jest trudna?

Te dwie wymienione choroby należą do chorób rzadkich. To nie ułatwia diagnostyki i leczenia pacjentów. Jeśli coś jest rzadkie, to my, lekarze, rzadko o tym myślimy, głównie kierujemy swoją uwagę na najczęściej diagnozowane choroby. Niestety, obie jednostki chorobowe mają też niespecyficzne objawy, m.in.: zmęczenie, osłabienie czy gorączkę. W przypadku EGPA stosunkowo często występują astma oskrzelowa i przewlekłe zapalenie zatok z nawracającymi polipami nosa, dlatego ci pacjenci nierzadko trafiają do pulmonologów i alergologów. Jeśli zgłoszą objawy ze strony innych narządów i układów, i mają hipereozynofilię, to lekarze mogą wysunąć podejrzenie EGPA.

Z kolei HES to trochę „bezpańska” jednostka chorobowa. Hematolodzy zajmują się zespołem hipereozynofilowym, jeśli jest on związany z chorobami szpiku. Natomiast pacjenci z dolegliwościami ze strony różnych układów trafiają do wielu specjalistów. Upływa wiele lat, zanim u pacjenta zostanie zdiagnozowana EGPA czy idiopatyczny HES. U rekordzistów trwa to nawet 20 lat. Tymczasem im wcześniej postawi się prawidłową diagnozę, tym większe szanse dla chorego. Zapalenie eozynofilowe prowadzi bowiem do nieodwracalnego uszkodzenia narządów.

Zapalenie eozynofilowe jest wspólnym mianownikiem: astmy, przewlekłych polipów nosa, HES, EGPA. Czy to oznacza, że te choroby są do siebie podobne, czy może nakładają się na siebie?

Zapalenie eozynofilowe może występować z różnych przyczyn, np.: z powodu alergii, infekcji, chorób autoimmunologicznych, chorób nowotworowych, zaburzeń endokrynologicznych. Bez względu na przyczynę — objawy i skutki hipereozynofilii są takie same, czyli nadmiar eozynofilów powoduje uszkodzenia narządów i ich niewydolność. W przypadku EGPA i HES astma i polipy nosa występują w obrazie tych chorób, częściej stwierdza się je w EGPA. Trzeba też powiedzieć, że EGPA i HES są bardzo do siebie podobne i trudno się je różnicuje, na szczęście terapia tych chorób jest w wielu punktach zbieżna.

Jakie badania należy wykonać, aby rozpoznać te choroby?

Podstawowym badaniem jest morfologia z rozmazem białokrwinkowym, w którym oceniamy poziom eozynofilów. Lekarz, zlecając morfologię z rozmazem, musi wiedzieć, co oznacza zbyt duża liczba eozynofilów. W międzynarodowych kryteriach za nieprawidłowy wynik uznaje się poziom powyżej 500/µl, a hipereozynofilię rozpoznaje się, gdy liczba tych komórek przekracza 1500/µl. Trzeba zachować czujność i obserwować pacjenta, jeśli poziom eozynofilów jest powyżej 1000/µl, ponieważ taka ich liczba również może wywołać negatywne działanie.

Jeśli poziom eozynofilów utrzymuje się powyżej 1500/µl, trzeba przeprowadzić diagnostykę różnicową. Po pierwsze, należy wykluczyć wtórne przyczyny hipereozynofilii, czyli, choroby pasożytnicze, infekcje wirusowe i bakteryjne, alergie, choroby autoimmunologiczne, choroby reumatologiczne. Do tych wtórnych zespołów hipereozynofilowych należy EGPA, która ma podłoże autoimmunologiczne. Dlatego jeśli mamy powiązanie hipereozynofilii z astmą i zapaleniem zatok, to pacjent powinien być obserwowany pod kątem rozwoju tej jednostki chorobowej.

Początkowo u takich chorych rozwija się astma oskrzelowa i/lub przewlekłe zapalenie zatok przynosowych. Po wielu latach, wskutek naturalnego rozwoju choroby, może pojawić się hipereozynofilia i nacieki eozynofilowe w innych narządach i ścianach naczyń, prowadząc do ich uszkodzenia.

Drugi kierunek diagnostyki różnicowej to choroby hematoonkologiczne, jak: białaczka eozynofilowa i nowotwory szpiku oraz chłoniaki. Jeśli nie uda znaleźć przyczyny hipereozynofilii, to mamy idiopatyczny zespół hipereozynofilowy.

Jak, z punktu widzenia pacjenta, wyglądają choroby o podłożu eozynofilowym?

Pacjent „krąży” pomiędzy różnymi specjalistami. Gdy boli go brzuch, ma biegunki, krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, to idzie do gastroenterologa; gdy odczuwa kołatania i bóle serca — do kardiologa; w przypadku kaszlu i duszności — do pulmonologa; bólów neuropatycznych — do neurologa. Tymczasem lekarz powinien spojrzeć na pacjenta holistycznie, ale nie zawsze jest to proste, ponieważ pacjent, np. z bólem jelit, skupia się tylko na objawach dotyczących układu pokarmowego, pomijając w swych skargach inne dolegliwości. Dlatego ważny jest szczegółowy wywiad z pacjentem i morfologia z rozmazem, o której wspominałam, oraz interpretacja wyniku. Niestety, zarówno pacjenci, jak i lekarze, nie do końca wiedzą, jaka jest rola eozynofilów w przypadku niespecyficznych objawów.

Czy lekarze muszą poszerzać swoją wiedzę na temat chorób rzadkich?

Coraz częściej zadajemy sobie pytanie, czy nasz pacjent — jeśli zgłaszane przez niego objawy nie pasują do żadnej z chorób powszechnie występujących lub nie odpowiada on na standardowe leczenie — nie ma jakiejś choroby rzadkiej. W kręgu alergologów czy pulmonologów świadomość jest większa, bo coraz częściej rozpoznawana jest eozynofilowa postać astmy, występująca w obrazie EGPA i HES, dzięki dostępności terapii biologicznej w programie dedykowanym ciężkiej astmie eozynofilowej. Trzeba podkreślić, że skuteczne leczenie astmy na wczesnym etapie może być krokiem w kierunku zapobiegania rozwojowi EGPA.

O chorobach rzadkich robi się głośno: rząd pracuje nad Planem dla Chorób Rzadkich na lata 2024-2025. Zakłada on m.in. powołanie ośrodków eksperckich chorób rzadkich, poprawę dostępu do badań i leków. To dobra wiadomość dla lekarzy i pacjentów z EGPA i HES?

Konieczna jest kompleksowa opieka nad pacjentami z EGPA i HES. Chorzy wymagają szczegółowej i wysokospecjalistycznej diagnostyki różnicowej. Należy wykonać badania specjalistyczne z zakresu różnych specjalności — dlatego ośrodek zajmujący się całościowo diagnostyką pacjentów z chorobami rzadkimi byłby pomocny. Ponadto potrzebna jest opieka wielospecjalistycznych zespołów — terapia chorych polega nie tylko na leczeniu zespołu hipereozynofilowego, ale też na wyrównaniu dysfunkcji uszkodzonych narządów.

Jakimi opcjami terapeutycznymi dysponują lekarze?

Lekami pierwszego rzutu w przypadku EGPA i HES są steroidy systemowe. Są one skuteczne, ale przewlekle stosowane mogą przyczynić się m.in. do: rozwoju cukrzycy posteroidowej, uszkodzeń narządu wzroku, osteoporozy, zaburzeń psychicznych. Nawet krótkotrwałe zastosowanie steroidów może zwiększyć ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej, spowodować wzrost ryzyka zapalenia płuc, zwiększyć ryzyko sepsy. Ponadto nie wszyscy pacjenci odpowiadają na leczenie glikokortykosteroidami.

Dlatego poszukuje się nowych, bezpieczniejszych metod farmakoterapii. Gdy nie udaje się uzyskać właściwej odpowiedzi na leczenie steroidami, podaje się leki immunosupresyjne. Te preparaty również nie są pozbawione działań niepożądanych, m.in. mogą powodować ciężkie zaburzenia odporności czy uszkodzenia nerek.

Nowością, która może zmienić obraz tych chorób i sytuację pacjentów, są terapie biologiczne. Mają one inny mechanizm działania, wysoką skuteczność i lepszy profil bezpieczeństwa, nie wykazują tylu działań niepożądanych. Dzięki terapiom biologicznym można zredukować podawanie steroidów, a w niektórych przypadkach całkowicie je odstawić. W Europie do leczenia chorych na EGPA i HES jest już zarejestrowany mepolizumab, lek ukierunkowany na eozynofile, który normalizuje ich liczbę w organizmie. Stosowany jest z powodzeniem w eozynofilowej astmie oskrzelowej, tyle że w niższych dawkach niż to jest wskazane w EGPA i HES. Jest to lek o udowodnionej skuteczności i bardzo dobrym profilu bezpieczeństwa. W naszym oddziale mamy pod opieką dużą grupę chorych, którzy otrzymują ten lek i reagują na niego bardzo dobrą odpowiedzią i dobrą tolerancją. Ten lek daje chorym na EGPA i HES nadzieję na lepsze i dłuższe życie.