Nowoczesna sedacja - korzyść dla lekarzy, komfort dla pacjenta

Zgłaszalność pacjentów na badania endoskopowe jest stosunkowo niska. Do poddania się kolonoskopii najczęściej zniechęcają: krępująca forma badania, strach przed bólem, brak poczucia konieczności wykonania badania ze względu na niewystępowanie objawów oraz brak możliwości znieczulenia. Czynnikami zniechęcającymi w przypadku gastroskopii są obawa przed dyskomfortem i nieprzyjemnymi odczuciami, objawiającymi się odruchem wymiotnym. Nie dziwi więc fakt, że większość pacjentów woli mieć wykonywane badania endoskopowe w sedacji. Niestety, czas oczekiwania na te procedury często przekracza kilka, a nawet kilkanaście miesięcy.

Gdy brakuje anestezjologów...

Optymalną metodą postępowania jest użycie do sedacji propofolu — leku dobrze znanego, który jednak, zgodnie z ChPL, może być wykorzystywany jedynie przez specjalistów anestezjologów.

– To stwarza liczne problemy, ponieważ anestezjologów jest za mało, by zabezpieczyć nawet najpilniejsze potrzeby szpitalne — mówi gastroenterolog prof. dr hab. n. med. Jarosław Reguła, kierownik Katedry i Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii.

Jak tłumaczy profesor, w Polsce od wielu lat lekarze w pracowniach endoskopowych stosują dwa leki: midazolam i fentanyl, które dają pewien efekt sedatywny, ale nie jest to optymalny sposób postępowania. Dlaczego są więc często wybieranie do przeprowadzenia sedacji?

– Bo mogą być stosowane bez obecności anestezjologa. Choć trzeba pamiętać, że personel, który jest obecny przy tego typu sedacji, powinien też być odpowiednio przeszkolony i umieć reagować na to, co się dzieje w trakcie wykonywania procedury — zaznacza prof. Reguła.

Nowa jakość sedacji

Gastroenterolog wskazuje, że od kilku miesięcy jest w Polsce dostępny remimazolam: „lek z grupy benzodiazepin, który ma krótki okres działania i wysoki profil bezpieczeństwa”. W klinice kierowanej przez prof. Regułę lek ten jest z powodzeniem wykorzystywany do sedacji pacjentów, którzy odczuwają silny lęk przed zabiegami endoskopowymi. Z remimazolamem bardzo dobre doświadczenia mają także anestezjolodzy.

– Remimazolam to na pewno innowacja w dziedzinie znieczulenia. Jest to lek, który pojawił się po bardzo wielu latach jako nowy preparat sedujący. Cechuje się bardzo dobrym profilem klinicznym, czyli zarówno efektywnością, jak i bezpieczeństwem. Jego działanie jest dużo bardziej przewidywalne. Dane literaturowe pokazują, że w porównaniu z innymi, często stosowanymi lekami w sedacji, głównie z midazolamem i propofolem, występowanie zaburzeń poznawczych jest na podobnym poziomie lub nawet rzadsze. Dodatkowo, co bardzo istotne, jego metabolizm jest niezależny od funkcji wątroby i nerek. A zatem może to być ciekawa alternatywa dla pacjentów z niewydolnością tych narządów — zwraca uwagę prof. dr hab. n. med. Łukasz Krzych, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Stanów Nagłych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, przewodniczący Sekcji Intensywnej Terapii Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii.

Uwarunkowania praktyki klinicznej

– Sedacja z użyciem remimazolamu, choć nie wymaga bezwzględnie obecności anestezjologa, musi być podawana przez dobrze wyszkolonych lekarzy. Przy braku anestezjologów nie mamy innej możliwości. W przeciwnym razie kolejki do badań endoskopowych dla pacjentów jeszcze bardziej się wydłużą — stwierdza prof. Reguła. To wiąże się jednak z kwestiami systemowymi.

– NFZ refunduje wyłącznie badania endoskopowe w sedacji przy użyciu propofolu i obecności anestezjologa. W przypadku badań realizowanych w inny sposób, ciężar finansowania spada na ośrodek zdrowia — dodaje.

Czy procedury w sedacji bez obecności anestezjologa wpłyną na czas oczekiwania na badania diagnostyczne? Zdaniem prof. Reguły, wszystko zależy od tego, czy lekarze endoskopiści będą gotowi podjąć trud nauki nowych metod sedacji i postępowania w sytuacjach kryzysowych, które mogą wystąpić. A jest to kluczowe dla bezpieczeństwa chorych, bo, jak podkreśla prof. Krzych, bez odpowiedniego przygotowania nie można podawać analgosedacji.

– Granica pomiędzy zastosowaniem lekkiej i głębokiej sedacji jest bardzo płynna i dlatego optymalnym rozwiązaniem jest obecność anestezjologa w trakcie tej procedury — wyjaśnia.

Ekspert przyznaje jednak, że w przypadku remimazolamu grupa lekarzy, która może go stosować, jest szersza, ale muszą to być osoby po odpowiednim przeszkoleniu.

– Gastroenterolodzy, aby móc stosować płytką analgosedację, powinni przejść cykl szkoleń w ramach nabywania dodatkowych umiejętności — uzupełnia.

Diagnostyka endoskopowa bardziej przyjazna

Prof. Reguła wskazuje, jaką zmianę wnosi zastosowanie sedacji w diagnostyce endoskopowej.

– Warunki badania są lepsze, pacjent nie reaguje na to, co się dzieje przy gastroskopii, nie ma odruchów wymiotnych i leży spokojniej. W kolonoskopii obserwujemy podobne korzyści, chociaż w przypadku tego badania nie chcemy doprowadzić do głębokiej sedacji. Dlaczego? Bo powoduje ona, że pacjent nie zareaguje na ewentualny błąd endoskopisty, jak np. naciąganie jelita — zauważa specjalista.

Eksperci są zgodni, że każdy pacjent wymaga stosowania sedacji pod nadzorem, opartej na miareczkowaniu leku. Remimazolam może być podawany wyłącznie przez fachowy personel medyczny, doświadczony w stosowaniu produktów o działaniu sedacyjnym. Pacjenta powinien przez cały czas monitorować inny członek fachowego personelu medycznego, niezaangażowany w przeprowadzenie zabiegu, jedynie obserwujący badanego. Osoba ta musi być wyszkolona w zakresie wykrywania i postępowania w przypadku niedrożności dróg oddechowych, hipowentylacji i bezdechu, w tym w utrzymywaniu drożności dróg oddechowych, wentylacji wspomaganej i resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

– Sedacja proceduralna może być ryzykowna dla każdego pacjenta. Gdyby taka nie była, nie pociągałaby za sobą tak wielu obostrzeń zarówno organizacyjnych, jak i dotyczących samego jej stosowania — twierdzi prof. Krzych. Profesor przypomina, że u chorych z ograniczoną rezerwą krążeniowo-oddechową czy z niewielkimi rezerwami biologicznymi, w przypadku zespołu kruchości, także u pacjentów w wieku podeszłym jest większe ryzyko wszystkich działań niepożądanych i powikłań różnych zabiegów oraz procedur medycznych, w tym sedacji.

– Są pacjenci, którzy z powodu współchorobowości wymagają obecności anestezjologa, a czasami znieczulenia w warunkach szpitalnych — potwierdza prof. Reguła i przypomina, że sedacja bez udziału anestezjologa może dotyczyć osób stosunkowo zdrowych, młodych, bez istotnych obciążeń medycznych.

Warto skorzystać ze szkoleń

– Moje doświadczenia z tym lekiem są doskonałe, bo widzę, w jak bezpieczny, komfortowy zarówno dla pacjenta, jak i zabiegowca sposób można wykonywać procedury. Jest to świetne rozwiązanie we współczesnej medycynie. Zachęcam lekarzy różnych specjalności, nie tylko gastroenterologów, by nabywali umiejętności prowadzenia sedacji. Jestem zwolennikiem szkolenia wszystkich lekarzy, wymienionych w rozporządzeniu ministra zdrowia, którzy mogą kształcić się w tym zakresie, aby z tego skorzystali. Bo to przełoży się na korzyść dla pacjentów i poprawę zdrowia populacyjnego — konkluduje prof. Łukasz Krzych.