W leczeniu nieswoistych chorób zapalnych jelit zbliżyliśmy się do Europy, ale wyzwania wciąż są

Decyzją Ministerstwa Zdrowia w programie lekowym B.55 i B.32 wprowadzono zmiany, dzięki którym pacjenci z WZJG i ChLC uzyskali zwiększony dostęp do innowacyjnych terapii leczniczych. O szczegółowe omówienie wdrożonych modyfikacji „Puls Medycyny” zwrócił się do prof. Piotra Edera.

Panie profesorze, co dokładnie zmieniło się w tych programach i dla kogo?

Prof. P. Eder: Przede wszystkim złagodzono kryteria włączenia do programów. W programie B.55 obniżono kryterium ciężkości choroby do ≥6 punktów w skali Mayo u osób dorosłych i ≥35 punktów w skali PUCAI u dzieci. To ważna zmiana, dająca możliwość innowacyjnego leczenia kolejnym pacjentom.

W zakresie choroby Leśniowskiego-Crohna do programu mogą być włączani chorzy już z umiarkowanym zaostrzeniem choroby (obniżenie kryterium ciężkości choroby do wyniku w skali PCDAI ≥30 punktów w przypadku pacjentów od 6 lat do momentu ukończenia 18 lat albo wyniku w skali CDAI >220 punktów u dorosłych pacjentów).

W odniesieniu do colitis ulcerosa (WZJG) u pacjentów z najcięższą postacią wrzodziejącego zapalenia jelita grubego zniesiono wymóg leczenia azatiopryną. Do niedawna lek ten pojawiał się u prawie każdego chorego, a włączyć leczenie biologiczne można było dopiero, gdy on okazywał się nieskuteczny lub pojawiała się jego nietolerancja.

Podobnie wygląda to u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna po zabiegach resekcyjnych jelita, u których doszło do endoskopowej wznowy choroby. Terapia biologiczna również może być włączona u tych osób, u których klasyczne leczenie immunosupresyjne okazało się nieskuteczne bądź wystąpiła nietolerancja takiej terapii. W tym przypadku możemy mówić prawie o leczeniu profilaktycznym, które ma wyprzedzić objawowy nawrót choroby po operacji, i to jest absolutna nowość.

Takich drobnych zmian w programach jest sporo, ale w sumie one faktycznie poprawiają dostęp do innowacyjnego leczenia w konkretnych grupach. Natomiast najistotniejszą zmianą jest dołączenie do tych obu programów nowego leku. Jest to upadacytynib, selektywny inhibitor kinazy JAK1, który może być stosowany nawet jako lek pierwszego wyboru. Oczywiście praktyka jest taka, że nowe leki stosujemy zazwyczaj w drugim, trzecim rzucie, ale u tych chorych, którzy szczególnie mogą skorzystać na ich wczesnym włączaniu, warto to robić wcześniej.

Czy ten szerszy dostęp sprawia, że polscy pacjenci z NChZJ są leczeni na tym samym poziomie co chorzy w krajach Europy Zachodniej?

Przez lata z zadyszką goniliśmy Europę i świat, a dziś można powiedzieć, że ten dystans się ewidentnie zmniejszył. Mamy już możliwość stosowania terapii przewlekłej, mamy zliberalizowane kryteria włączenia, mamy możliwość stosowania np. leczenia w profilaktyce po resekcjach. Oczywiście nadal dostrzegamy pewne minusy tych programów, staramy się negocjować zmiany pewnych kontrowersyjnych zapisów. Dotyczy to chociażby leczenia kobiet w ciąży, gdzie na całym świecie w tej populacji pewne leki już się stosuje, a u nas wciąż są wokół tego pewne wątpliwości. Ale trzeba powiedzieć, że generalnie dostęp do innowacyjnych terapii w gastroenterologii w ostatnim czasie zwiększył się znacząco. To, z czym nadal nie radzimy sobie w kraju, i to dotyczy praktycznie wszystkich dziedzin medycyny, to długi czas oczekiwania na refundację leku od momentu jego zarejestrowania. Polscy pacjenci na nowy lek czekają nawet kilka lat, a są kraje, gdzie następuje to niemal z dnia na dzień.

Kolejną bolączką, z jaką się dziś mierzymy w kontekście leczenia innowacyjnego, jest fakt, że wraz z poszerzaniem się objętej nim grupy pacjentów, zdjęciem limitów czasowych jego trwania – co oczywiście nas cieszy – ośrodki prowadzące to leczenie zaczynają się robić coraz mniej wydolne. Chociaż trzeba zaznaczyć, że jeśli chodzi o odsetek pacjentów leczonych w tych programach, to nadal nie jest to odsetek optymalny. Szacuje się, że programami lekowymi objętych powinno być co najmniej kilkanaście procent pacjentów, podczas gdy obecnie jest to kilka procent. Wyzwaniem więc pozostaje także zmiana organizacyjna tego leczenia.

Co jest jeszcze przed nami? Na co pacjenci z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit i ich lekarze czekają?

Na horyzoncie są zupełnie nowe leki, które nie są w ogóle jeszcze uwzględnione w programie, ale już są zarejestrowane czy to w ChLC czy WZJG. To są takie leki jak na przykład etrasimod, który jest podobny w mechanizmie działania do ozanimodu. Mamy też risankizumab i mirikizumab (inhibitory IL-23). To bardzo ciekawe leki i, co ważne, o bardzo dobrym profilu bezpieczeństwa.

Wstępne wyniki pokazują, że charakteryzuje je też dość stabilny efekt kliniczny w czasie. To ważne. Dlaczego? Bo chociaż mamy dziś bardzo dobre leki, o zdecydowanie lepszym profilu skuteczności i bezpieczeństwa niż np. steroidy czy klasyczna immunosupresja, to nie są one idealne. Niekiedy także i one są obarczone pewną częstością występowania zdarzeń niepożądanych i terapia wymaga ostrożności, szczególnie w stosunku do pacjentów starszych, z licznymi obciążeniami, a tych mamy coraz więcej. Dodatkowo obserwujemy, że długofalowo tylko u około połowy pacjentów przynoszą one bardzo dobre korzyści. Część albo ich nie odnosi w ogóle lub z czasem traci odpowiedź na leczenie i wtedy wymaga eskalacji dawkowania, co nie zawsze jest skuteczne i może niestety powodować wzrost ryzyka działań niepożądanych.

Każdy dodatkowy lek zwiększa zaś szansę na lepsze dobranie terapii dla danego pacjenta. Dlatego wciąż czekamy na nowe leki. Wspomniany mirikizumab, inhibitor IL-23, to lek o nieco innym mechanizmie działania niż obecnie stosowane. Wykazuje dobrą efektywność i, jak już mówiłem, bardzo dobry profil bezpieczeństwa, czyli może być stosowany np. u starszych pacjentów z chorobami współistniejącymi. Wykazano w badaniach, że u pacjentów, którzy odpowiedzą wstępnie na terapię, efekt ten jest stabilny w czasie. Dodatkowo, ciekawy sposób dawkowania leku powoduje, że nawet w przypadku pogorszenia kontroli nad chorobą w toku terapii istnieje możliwość zastosowania tak zwanej reindukcji remisji, co daje szansę na ponowne uzyskanie poprawy klinicznej.

Podsumowując, można powiedzieć, że w leczeniu WZJG i ChLC mamy postęp, ale pojawienie się kolejnych leków daje nadzieję na jeszcze lepsze uzyskanie kontroli nad tymi chorobami. W niedalekiej przyszłości kolejnym krokiem na drodze do poprawy wyników terapii będzie zapewne łączenie różnych leków innowacyjnych o odmiennych mechanizmach działania u jednego pacjenta oraz daleko idąca personalizacja terapii z oceną ryzyka niekorzystnego, progresywnego przebiegu choroby z włączaniem u takich chorych leków innowacyjnych na bardzo wczesnym etapie NChZJ.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Nowe opcje terapeutyczne w nieswoistych zapaleniach jelit i chorobach wątroby