Prof. Banach: decydenci wolą finansować programy nastawione na „tu i teraz” [WYWIAD]

W jakiej kondycji są serca Polaków?

Niestety, w złej albo bardzo złej. I myślę, że trzeba o tym mówić głośno, ponieważ — pomimo naszych starań jako specjalistów — nadal nie jesteśmy skuteczni. Świadczą o tym nie tylko krajowe, ale też światowe statystyki, m.in. Global Burden of Disease (GDB), z których wynika, że w 2022 r. było prawie 21 mln zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, z czego u podłoża 2/3 (ok. 67 proc.) leżała miażdżyca, związana np. z chorobami naczyń obwodowych czy udarami mózgu. Oznacza to, że wśród najpoważniejszych czynników ryzyka jest coś, czemu w dość łatwy sposób możemy zapobiegać.

Czemu więc tak się nie dzieje?

Przede wszystkim brakuje profilaktyki. Przez lata skupialiśmy się na skutecznym leczeniu pacjentów z zawałem serca czy udarem mózgu. Nie wspomnę o chorobie tętnic obwodowych, bo to jest jeszcze większa porażka, a ta grupa pacjentów — poza skutecznymi interwencjami chirurgii naczyniowej — właściwie jest pozostawiona sama sobie, co należy zdecydowanie i natychmiast zmienić. Powstało za to mnóstwo bardzo dobrych programów, takich jak: KOS-zawał, pilotaż leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej czy KOS-BAR. Oczywiście, nie chodzi o to, aby podważać ich zasadność, wręcz przeciwnie — powinny być dalej rozwijane. Brakuje jednak przy tym kompleksowego programu koordynowanej opieki w prewencji pierwotnej.

Oczywiście, zarówno decydentom, jak i lekarzom, najłatwiej zrzucić winę na pacjentów, którzy prowadzą niezdrowy tryb życia, nie przyjmują zaleconych leków lub zmniejszają ich dawki. Myślę jednak, że trzeba uderzyć się w pierś i zastanowić nad tym, dlaczego — patrząc na te zatrważające statystyki — my jako lekarze czy urzędnicy nie jesteśmy efektywni w działaniach profilaktycznych.

Tym bardziej, że wszystkie badania wskazują jednoznacznie, iż profilaktyka jest najbardziej kosztowo-efektywna, chociaż na jej wyniki trzeba poczekać. Wszelkie działania naprawcze przynoszą efekt bardzo szybko, jednak pamiętajmy, że rolą lekarza jest przede wszystkim przeciwdziałanie pojawieniu się choroby i jej powikłań. Oczywiście, dotyczy to również prewencji wtórnej, ale najlepiej nie dopuścić w ogóle do wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego. A to można zrobić poprzez przekonanie pacjentów do zmiany stylu życia: wprowadzenia zdrowej diety, podejmowania aktywności fizycznej, rzucenia palenia, ograniczenia picia alkoholu, a przede wszystkim pozostawania adherentnym do zaleceń specjalistów, czyli przyjmowania leków w dawkach, w jakich zostały przepisane.

Niestety, w Polsce na profilaktykę przeznaczamy zaledwie 0,1 proc. PKB czy też — aby to lepiej zrozumieć — mniej niż 2 proc. budżetu NFZ. I nawet te środki są wykorzystywane tylko w 75 proc.

Profilaktyka jest zdecydowanie niedofinansowana, a wynika to przede wszystkim z faktu, o którym już wspominałem: jest to proces długofalowy, a jednocześnie wymaga stanowczych decyzji Ministerstwa Zdrowia, którego kadencja trwa zwykle cztery lata. Jest to okres, w którym — niezależnie od poniesionych nakładów — nie będzie widać wymiernych efektów. Na te trzeba poczekać 10, a nawet 20 lat. Tak więc, z politycznego punktu widzenia, rząd na koniec kadencji nie za bardzo będzie miał się czym pochwalić — chociaż trudno się zgodzić z tym najczęściej podnoszonym argumentem.

Dlatego decydenci wolą przeznaczać środki na programy, które są nastawione na „tu i teraz”, a więc głównie medycynę naprawczą. Nie chodzi tylko o obszar kardiologii, ale też np. onkologii, diabetologii i innych specjalności. Warto dodać, że w większości chorób przewlekłych profilaktyka jest podobna. Zawsze najważniejsza jest zmiana stylu życia, unikanie jakichkolwiek używek i wdrożenie badań przesiewowych.

Musimy zdać sobie przy tym sprawę, że prawdopodobnie jeszcze długo będzie brakowało specjalistów, a tym samym będą kolejki do lekarzy, do których przychodzą pacjenci z chorobą. Jednocześnie w systemie, który jest niewydolny, będzie brakowało środków ze składek na budżet NFZ. Tym bardziej że społeczeństwo się starzeje. W Polsce odnotowaliśmy wzrost liczby 80-latków o 100 proc. w ciągu ostatnich 20 lat, a do 2040 r. osoby 80+ będą stanowiły aż 9 proc. populacji. Co prawda przewidywana długość życia zmniejszyła się o 2 lata, ale to jedynie oznacza, że społeczeństwo nie tylko się starzeje, ale i cierpi na wielochorobowość, z powodu której wcześniej umiera.

Do tego dochodzi niż demograficzny, a więc coraz mniej ludzi będzie z czasem pracowało na osoby w podeszłym wieku. To wszystko sprawia, że niebawem system nie będzie w stanie właściwie zaopiekować się ludźmi chorymi. Z tego względu tak ważne jest, aby jak najszybciej wprowadzić programy pozwalające zapobiegać chorobom. Uważam, że to jest klucz do prawidłowego funkcjonowania każdego systemu opieki zdrowotnej.

W systemie, który „nie lubi” profilaktyki, część zadań prewencyjnych biorą na siebie sami lekarze, często w różnych inicjatywach oddolnych. Przykładem może być ogłoszenie 2023 rokiem walki z hipercholesterolemią przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne i Polskie Towarzystwo Lipidologiczne. Wiadomo, jaka jest świadomość zaburzeń lipidowych w polskim społeczeństwie, nie tylko wśród pacjentów, ale i lekarzy?

Niestety, w kontekście wszystkich czynników ryzyka sercowo-naczyniowego świadomość społeczna dotycząca zaburzeń lipidowych jest najgorsza. Zaledwie 2 na 10 pacjentów zna swój poziom cholesterolu. Co ciekawe, wśród lekarzy nie jest lepiej, bo zna go tylko od 3 do 4 na 10 medyków. Poza tym wciąż zadziwiająco wysoka liczba specjalistów nie do końca wie, w jaki sposób i do jakiego poziomu obniżać stężenie cholesterolu LDL, a nawet nie wierzy w działanie statyn.

Nie dotyczy to tylko Polski. Dla przykładu: w Stanach Zjednoczonych wytyczne lekarzy rodzinnych podają, że nie ma sensu obniżać cholesterolu LDL do wartości mniejszej niż 100 mg/dl, podczas gdy od dawna światowe rekomendacje kardiologiczne wskazują, iż dla pacjentów po zawale serca wartości te powinny być niższe niż 55, a nawet 40 mg/dl. Wspomniany rok walki z hipercholesterolemią, a właściwie dekada walki z hipercholesterolemią, którą za chwilę ogłosimy, ma pomóc zwiększyć świadomość nie tylko wśród pacjentów, ale i lekarzy w Polsce. Dużo pracy przed nami.

Wokół statyn i innych leków hipolipemizujących narosło wiele mitów, co też nie sprzyja działaniom profilaktycznym.

Rzeczywiście, tych mitów jest bardzo dużo. Za dużo. Z jednej strony jest to wina fake newsów, pojawiających się w przestrzeni medialnej, ale też braku spójności w przekazie specjalistów. W zespole terapeutycznym są często, poza kardiologiem czy lipidologiem: pielęgniarka, dietetyk, psycholog, farmaceuta. Oni wszyscy muszą mówić jednym głosem, nie zaprzeczać sobie. To daje największą szansę, aby zwiększyć edukację i adherencję pacjenta. Bardzo ważne jest przy tym to, co Amerykanie nazywają „wordingiem”, czyli jak najbardziej trafne formułowanie tego przekazu.

Przede wszystkim należy podkreślać, że zarówno statyny, jak i inne leki obniżające poziom cholesterolu LDL, wydłużają życie, ponieważ niwelują najczęstszy czynnik zdarzeń sercowo-naczyniowych. Oczywiście, wśród działań niepożądanych jest zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy, ale jest ono bardzo niskie. Przyjmowanie statyn zgodnie z zaleceniami lekarza na każde ryzyko jednego przypadku cukrzycy u pięciu pacjentów zapobiegnie wystąpieniu kolejnego incydentu sercowo-naczyniowego, np. zawału mięśnia sercowego. Tymczasem jeśli położymy nacisk na działania niepożądane albo ktoś wyrwie takie zdanie z kontekstu, to pacjent stwierdzi, że nie będzie brał statyn, bo na pewno dostanie cukrzycy, która go zabije. Z tego względu wspomniany właściwy przekaz edukacyjny do pacjenta jest bardzo istotny.

Jakie fake newsy związane z leczeniem statynami warto jeszcze dementować?

Największym mitem jest to, że statyny są lekami źle tolerowanymi i mają mnóstwo działań niepożądanych. To bzdura! Statyny są najlepiej tolerowanymi lekami w kardiologii, znacznie bardziej niż inhibitory konwertazy angiotensyny, sartany, kwas acetylosalicylowy czy leki przeciwcukrzycowe. W związku z tym mają mniej działań niepożądanych. Dotyczą one maksymalnie 9 proc. pacjentów, czyli 91 osób na 100 nie będzie miało żadnych działań niepożądanych po statynach.

Co więcej, istnieje też tzw. częściowa nietolerancja, co oznacza, że pacjent może przyjmować statyny, ale w mniejszych dawkach. Jeżeli weźmiemy to pod uwagę, to okazuje się, że tylko ok. 2-3 proc. pacjentów nie może w ogóle przyjmować leków z tej grupy. Najczęstszym i właściwie jedynym działaniem niepożądanym, na który skarżą się pacjenci, są bóle mięśniowe, z którymi my, lekarze, potrafimy sobie bardzo skutecznie poradzić.