Prof. Syrenicz: walczymy o II linię terapii w zaawansowanym raku tarczycy

W 2020 r. na świecie zdiagnozowano ponad pół miliona nowych przypadków raka tarczycy. Jaka jest zapadalność na ten nowotwór w naszym kraju?

Na początku warto zaznaczyć, że rozróżniamy kilka typów raka tarczycy, z czego najczęstszym z nich jest zróżnicowany rak tarczycy (ang. differentiated thyroid carcinoma, DTC). Szacuje się, że stanowi on ok. 90-95 proc. wszystkich zachorowań na nowotwory tarczycy.

Z danych Krajowego Rejestru Nowotworów (KRN) wynika, że w 2020 r. w Polsce na raka tarczycy zachorowały 3273 osoby, a zmarło z jego powodu 347 pacjentów. Warto jednak zauważyć, że pochodzące z tego okresu dane KRN dotyczące liczby zachorowań mogą być niedoszacowane z uwagi na trwającą wówczas pandemię COVID-19, a co za tym idzie znacząco ograniczony dostęp zarówno do podstawowej, jak i specjalistycznej opieki zdrowotnej, w tym do diagnostyki onkologicznej.

Ponadto dane KRN wskazują, że w 2019 r. zachorowań tych było więcej niż w roku kolejnym. W 2019 r. postawiono bowiem w Polsce 4248 rozpoznań raka tarczycy, a zmarło z jego powodu 251 chorych. Mówiąc o populacji cierpiących na zróżnicowanego raka tarczycy, wspomnę, że zapadają na niego głównie kobiety, jest on 3 razy częstszy w populacji żeńskiej niż męskiej. Choroba może dotykać zarówno osoby młode, jak i w podeszłym czy starszym wieku.

Co jest podstawą w leczeniu chorych na raka tarczycy?

Rak tarczycy to nowotwór, który dobrze rokuje u większości chorych, stąd podstawowym postępowaniem jest leczenie operacyjne. Jako terapię uzupełniającą można stosować leczenie jodem radioaktywnym. Podejście do stosowania leczenia izotopem 131I zmienia się jednak wraz z postępem medycyny w ostatnim czasie. Jeszcze kilka lat temu uważano, że po każdym leczeniu operacyjnym zróżnicowanego raka tarczycy konieczne jest zastosowanie jodu radioaktywnego. Obecnie nie stosujemy takiego leczenia po każdej operacji. Na przykład gdy u pacjenta operujemy raka zróżnicowanego brodawkowatego, którego w klasyfikacji TNM określamy jako T1 lub T2, to możemy poprzestać na leczeniu chirurgicznym, o ile oczywiście nie stwierdzamy przerzutów do węzłów chłonnych. Jeśli są one obecne lub gdy pojawiają się przerzuty odległe, leczenie uzupełniające jodem radioaktywnym jest prowadzone.

Jeśli chodzi o trendy dotyczące postępowania w raku tarczycy, to przy guzach o niewielkich rozmiarach, w określonych przypadkach klinicznych stosuje się radykalne niszczenie nowotworu za pomocą echolasera. Oczywiście, nie jest to rutynowe postępowanie. Tacy chorzy muszą podlegać bardzo szczegółowemu nadzorowi i monitorowaniu. Niemniej jednak, podkreślam raz jeszcze, że wraz z rozwojem nowych technik diagnostycznych i leczniczych nasze podejście do terapii raka tarczycy ulega zmianom.

Czy wszyscy pacjenci odpowiadają na leczenie radioaktywne? Jakie postępowanie stosuje się, gdy chory wymaga leczenia systemowego?

Leczenie jodem radioaktywnym, izotopem jodu 131I jest generalnie skuteczne. Piśmiennictwo podaje jednak, że w 5 do 15 proc. przypadków pacjenci mogą wykazywać oporność na leczenie izotopem 131I. W moim przekonaniu, ta oporność dotyczy raczej 5-10 proc. chorych, ale nie ulega wątpliwości, że w pewnej grupie się ona pojawia. Pacjenci ci, w związku z rozwojem oporności, mają złe rokowanie. Średni czas przeżycia w tej grupie to ok. 3-5 lat. Co więcej, są to chorzy, których jakość życia obniża się z uwagi na postęp choroby nowotworowej. Wymagają oni zastosowania kolejnych linii terapii systemowych.

Jakie opcje leczenia gwarantuje w Polsce program lekowy B.119 (leczenie pacjentów ze zróżnicowanym rakiem tarczycy)? Czy są to wszystkie zarejestrowane terapie w tym wskazaniu?

W grupie chorych, którzy rozwijają oporność na radiojod, możemy stosować leczenie systemowe. Obecnie mamy dostęp do nowoczesnej grupy leków, jaką są inhibitory kinaz tyrozynowych. Jednym z nich jest sorafenib, stosowany właśnie w programie lekowym B.119. Przy czym ośrodków, które mają zakontraktowany program B.119, jest w moim przekonaniu w Polsce mniej niż 30. A pacjentów wymagających zastosowania tej terapii jest ok. 60 do 100, więc nie jest to duża grupa chorych.

Należy jednak podkreślić, że wspomniany program lekowy nie przewiduje tzw. II linii leczenia. Jeśli więc mamy do czynienia z nieskutecznością sorafenibu, nie mamy dostępu do kolejnej linii terapii w programie lekowym. Na świecie i w Europie są zarejestrowane już inne inhibitory kinaz tyrozynowych, u nas niestety nadal nie są refundowane. Zastosowanie takiego leczenia jest możliwe tylko przy skorzystaniu ze ścieżki ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL).

Warto zauważyć, że pacjenci wymagający zastosowania II linii leczenia zróżnicowanego raka tarczycy nie stanowią dużej liczby, szczególnie gdy porównamy ich z osobami cierpiącymi na inne choroby nowotworowe, w których mamy dostęp do trzech, nawet czterech linii leczenia. W raku tarczycy walczymy o II linię terapii. Jej refundacja to wyzwanie dla decydentów na rok 2023, bo choć problem dotyczy niewielkiej grupy chorych, to każdy pacjent w Polsce zasługuje na równe traktowanie i leczenie zgodne z aktualną wiedzą medyczną.

Badania naukowe, doświadczenia klinicystów w innych krajach wskazują jednoznacznie, że leczenie drugoliniowe zróżnicowanego raka tarczycy z wykorzystaniem innych kinaz tyrozynowych, po niepowodzeniu stosowania sorafenibu, jest skuteczne, bezpieczne i przynosi realne korzyści w postaci wydłużenia życia pacjentów. W niektórych badaniach leki te są stosowane także w I linii terapii — z korzyścią dla chorych. Eksperci Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Tyreologicznego, zgodnie z wytycznymi europejskich i amerykańskich gremiów naukowych, wskazują, że leczenie zaawansowanego/przerzutowego zróżnicowanego raka tarczycy jest możliwe z zastosowaniem innych kinaz tyrozynowych, a nie tylko sorafenibu.

CMX-PL-001556