Rak prostaty – rezonans magnetyczny połączony z badaniem PSA standardowym modelem skriningowym?

Według najnowszych prognoz, w ciągu najbliższych 20 lat liczba diagnozowanych na świecie nowych przypadków raka prostaty wzrośnie dwukrotnie – z 1,4 mln w 2020 r. do 2,9 mln w 2040 r., a liczba zgonów z powodu tego nowotworu zwiększy się o 85 proc.: z ok. 375 tys. w 2020 r. do 700 tys. w 2040 r.*

Cel skriningu raka gruczołu krokowego: poprawa wykrywalności nowotworów agresywnych

– W związku z powyższymi prognozami musimy mieć strategie pozwalające na „smart screening”, dzięki któremu będziemy mogli skutecznie, a zarazem rozsądnie wykrywać raka gruczołu krokowego – podkreśla dr hab. n. med. Paweł Rajwa z Kliniki Urologii Wydziału Nauk Medycznych w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, członek europejskich komitetów i grup badawczych, m.in. Europejskiego Towarzystwa Urologicznego ds. raka prostaty (EAU YAU Working Group Prostate Cancer), redaktor platformy edukacyjnej Europejskiego Towarzystwa Urologicznego UROONCO.

W ocenie eksperta, w przypadku raka prostaty skrining oportunistyczny, czyli okazjonalne badanie stężenia PSA, inicjowane przez pacjenta i/lub lekarza, nie jest dobrym rozwiązaniem. Również jednorazowa ocena PSA u wszystkich niewyselekcjonowanych mężczyzn nie powoduje wydłużenia przeżycia w populacji. Najlepszą strategią postępowania jest zorganizowany, spersonalizowany program badań przesiewowych, skierowany do konkretnej grupy mężczyzn.

– Historycznie leczyliśmy wszystkich chorych na raka prostaty. Obecnie wiemy, że co najmniej 40 proc. z nich nie wymaga początkowo interwencji terapeutycznej. To m.in. pacjenci z rakiem prostaty nieistotnym klinicznie, w przypadku którego ryzyko progresji, wystąpienia przerzutów jest znikome. Ta postać raka prostaty nie stanowi więc zagrożenia dla życia pacjenta, dlatego nie wymaga leczenia, tylko obserwacji. W tym przypadku interwencja terapeutyczna jest niekorzystna, ponieważ pogarsza jakość życia pacjenta, a nie przedłuża mu życia – wyjaśnia dr hab. Paweł Rajwa.

– Celem skriningu raka gruczołu krokowego jest więc ograniczenie niepotrzebnego wykrywania nowotworów niemających znaczenia klinicznego i poprawa wykrywalności nowotworów agresywnych. Te ostatnie wymagają leczenia, ponieważ mogą doprowadzić do śmierci pacjenta – co istotne, nie jest to równoważne z rakiem o wysokim stopniu złośliwości. Powinnyśmy patrzeć nie tylko na wynik badania histopatologicznego, ale na pełny obraz pacjenta. Do tej pory nie opracowano w pełni skutecznych algorytmów skriningowych raka prostaty, które pozwalają na przedłużenie przeżycia w populacji ogólnej. Jest to obecnie przedmiotem pracy wielu badaczy – mówi ekspert.

Korzyści diagnostyczne z użycia mpMRI

Efektem pracy międzynarodowego zespołu naukowców jest analiza pt. „Magnetic Resonance Imaging in Prostate Cancer Screening”**, opublikowana w kwietniu 2024 r. na łamach „JAMA Oncology”. Jej celem była ocena wartości diagnostycznej multiparametrycznego rezonansu magnetycznego (ang. multiparametric magnetic resonance imaging, mpMRI) jako badania przesiewowego w kierunku raka gruczołu krokowego. Do metaanalizy włączono dane z ponad 12 badań, które objęły łącznie 80 tys. mężczyzn.

Głównym punktem końcowym badania był współczynnik wykrywalności istotnego klinicznie raka prostaty. Drugorzędowymi punktami końcowymi były: wskaźnik wykrywalności nieistotnego klinicznie raka prostaty, odsetek wskazań do biopsji i dodatnia wartość predykcyjna dla wykrywania istotnego klinicznie raka gruczołu krokowego.

Wykazano, że skrining raka prostaty oparty na multiparametrycznym rezonansie magnetycznym wiąże się ze zmniejszeniem wykrywalności nieistotnego klinicznie raka gruczołu krokowego oraz liczby niepotrzebnych biopsji – w porównaniu ze strategiami obejmującymi wyłącznie ocenę stężenia antygenu specyficznego dla prostaty (PSA).

– Odsetek wykrywanych nowotworów niemających znaczenia klinicznego zmniejszył się o 66 proc., a odsetek niepotrzebnie wykonanych biopsji - o prawie 70 proc. – przytacza wyniki analizy dr hab. Paweł Rajwa, ostatni autor (“senior author”) badania.

Dołączenie badania PSA daje dodatkową wartość

Dodaje jednak, że liczba rozpoznawanych raków istotnych klinicznie pozostawała taka sama. Gdy połączono badanie mpMRI z oceną stężenia PSA nastąpiło zwiększenie liczby wykrywanych agresywnych postaci nowotworu przy pozytywnym wyniku obu testów.

– Badanie PSA cechuje się niską dodatnią wartością predykcyjną w skriningu – jeden na czterech-pięciu pacjentów z podwyższonym stężeniem tego markera ma raka gruczołu krokowego. W naszej pracy wykazaliśmy, że gdy nieprawidłowy jest wynik zarówno badania mpMRI, jak i PSA, szanse na wykrycie raka prostaty istotnego klinicznie są cztery razy większe niż w przypadku gdy nieprawidłowy jest wynik tylko badania PSA, gdy skrining jest oparty tylko na tym jednym badaniu – wyjaśnia ekspert.

– W związku z tym multiparametryczny rezonans magnetyczny powinien być standardem w badaniach przesiewowych w kierunku raka gruczołu krokowego. Jednak obecnie nie należy go stosować jako samodzielnego narzędzia skriningowego, lecz w połączeniu z oceną stężenia PSA – konkluduje dr hab. Paweł Rajwa.

Optymalny punkt odcięcia

W przypadku multiparametrycznego rezonansu magnetycznego jako jednego z elementów skriningu raka prostaty dylematem pozostaje wybór optymalnego punktu odcięcia, powyżej którego można uznać wynik tego badania za pozytywny. Dr hab. Paweł Rajwa przypomina, że uwidocznione na obrazie mpMRI zmiany są klasyfikowane według pięciostopniowej skali PI-RADS v2.1 (Prostate Imaging Reporting and Data System). Standardowo punktem odcięcia jest kategoria oceny PI-RADS 3, oznaczająca, że obecność agresywnej postaci raka jest niejednoznaczna. U pacjentów z takim wynikiem badania rozważane jest wykonanie biopsji.

– Wykazano jednak, że ryzyko raka prostaty istotnego klinicznie wynosi u nich od 17 do 19 proc. Z kolei u pacjentów z wynikiem PI-RADS 4 ryzyko to wynosi 50 proc., natomiast u tych z PI-RADS 5 – 75 proc. Nie wiemy, czy w przypadku multiparametrycznego rezonansu magnetycznego jako narzędzia skriningowego optymalnym punktem odcięcia jest PI-RADS 3 czy PI-RADS 4. Wydaje się, że preferowanym powinien być PI-RADS 4. Z kolei u pacjentów z wynikiem PI-RADS 3 decyzja o wykonaniu biopsji powinna być podejmowana wtedy, gdy przemawiają za tym inne czynniki kliniczne – mówi ekspert.

Spersonalizowany model postępowania

Zdaniem dr. hab. Pawła Rajwy, w przypadku skriningu raka prostaty algorytm postępowania powinien uwzględniać nie tylko wyniki „duetu” - badania mpMRI i PSA, lecz właśnie także inne czynniki kliniczno-patologiczne.

– Z jednej strony rak prostaty jest jednym z najczęstszych zabójców mężczyzn - w Polsce i w krajach rozwiniętych stanowi główną przyczynę zgonów z powodu raka. Z drugiej strony 90 proc. pacjentów z rakiem gruczołu krokowego ostatecznie nie umiera z jego powodu. Nawet jeśli wykryjemy agresywnego raka prostaty, to może się okazać, że u danego pacjenta nowotwór wcale nie musi być istotny klinicznie, ponieważ np. ma on inne choroby, które w większym stopniu zagrażają jego życiu – zwraca uwagę ekspert.

– W związku z tym – kontynuuje – w przypadku wprowadzenia badań przesiewowych w kierunku raka gruczołu krokowego trzeba będzie podejść do pacjenta holistycznie, a więc skupić się nie tylko na chorobie nowotworowej, wynikach badania histopatologicznego, lecz na człowieku jako całości. Skrining będzie zatem uwzględniał indywidualne podejście do pacjenta. Wszystko w celu wykrywania i leczenia tylko tych chorych, którzy naprawdę tego potrzebują.

– Moim zdaniem, w niektórych przypadkach nawet pacjenci z agresywną postacią raka prostaty nie potrzebują leczenia, ponieważ – jak wspomniałem – są np. obciążeni innymi chorobami, które z większym prawdopodobieństwem niż ten nowotwór doprowadzą do ich zgonu. Ponadto musimy również pamiętać, że terapia raka prostaty może być związana z poważnymi działaniami niepożądanymi, także tymi potencjalnie śmiertelnymi, o których za mało się mówi, jak np. zawał serca, udar mózgu, zatorowość, demencja, cukrzyca czy też poważne złamania kości – uważa dr hab. Paweł Rajwa.

Potrzeba refundacji biopsji fuzyjnej i zastosowania AI

Czy taki model badań przesiewowych ma szansę na realizację w polskich warunkach? W ocenie eksperta, istnieje kilka barier utrudniających jego wprowadzenie. Pierwszą jest brak refundacji biopsji opartej na rezonansie, tzw. biopsji fuzyjnej. Jest to bardziej dokładne badanie niż standardowa - systematyczna, przezodbytnicza biopsja stercza, która jest obecnie refundowana.

Problemem jest także niewystarczająca liczba lekarzy radiologów, jak i sprzętu diagnostycznego w Polsce. Zdaniem eksperta, jego rozwiązaniem jest wykorzystanie algorytmów sztucznej inteligencji:

– Gdy rezonans magnetyczny zostanie wprowadzony do rutynowego skriningu raka gruczołu krokowego, musimy się spodziewać, że większość przebadanych pacjentów albo wcale nie będzie miała raka, albo będzie miała raka nieistotnego klinicznie – oznacza to dużą liczbę prawidłowych wyników rezonansu. Potrzebujemy narzędzia sztucznej inteligencji, które pozwoli ocenić istotność kliniczną zmian i odróżnić te potencjalnie agresywne od łagodnych. Oczywiście AI będzie narzędziem wspierającym i jeśli algorytm wyselekcjonuje zmianę potencjalnie złośliwą, badanie zostanie ocenione przez radiologa. Wiem, że w ciągu najbliższych 5-10 lat wykorzystanie sztucznej inteligencji w tym celu stanie się standardem postępowania – przekonuje ekspert.

Poza tym najnowsze badania wykazały, że ocena prostaty w rezonansie magnetycznym bez kontrastu, która trwa kilkanaście minut, jest tak samo skuteczna, jak badanie z użyciem kontrastu, zajmujące 30-40 minut. Kluczowa jest tutaj również jakość badania.

– Wykonanie rezonansu magnetycznego bez kontrastu i z wykorzystaniem algorytmów sztucznej inteligencji znacznie przyspieszy proces diagnostyczny. Pacjent spędzi na badaniu ok. 15 minut i krótko po nim otrzyma wynik. Uważam, że w niedalekiej przyszłości taki model programu badań przesiewowych w kierunku raka gruczołu krokowego ma szansę na realizację – podsumowuje dr hab. Paweł Rajwa.

*The Lancet Commission on prostate cancer: planning for the surge in cases. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)00651-2/fulltext

** Magnetic Resonance Imaging in Prostate Cancer Screening. https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2817308

PRZECZYTAJ TAKŻE: Badanie per rectum nie zwiększa wykrywalności raka prostaty. “Potencjalnie można je pominąć”