Rekomendacje NIL i PTGiP: jeśli życie kobiety jest zagrożone, ciążę należy zakończyć natychmiast

29 czerwca w siedzibie Naczelnej Izby Lekarskiej odbyła się wspólna konferencja prasowa Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz lekarskiego samorządu. Zaprezentowano na niej najnowsze wytyczne postępowania u pacjentek z przedwczesnym odpływaniem płynu owodniowego (ang. preterm rupture of membrannes, PROM).

Przypomnijmy: w Podhalańskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Nowym Targu z powodu wstrząsu septycznego 24 maja zmarła 33-letnia Dorota z Bochni, która była w piątym miesiącu ciąży. W placówce kontrolę podjął Rzecznik Praw Pacjenta, która wykazała szereg nieprawidłowości: brak wdrożenia adekwatnej antybiotykoterapii (sytuacja tego wymagała z powodu rozwijającego się stanu zapalnego), brak indukcji poronienia, oraz brak należytego monitorowania stanu ogólnego pacjentki.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Bliscy zmarłej 33-letniej Doroty otrzymają zadośćuczynienie? Tego chce Rzecznik Praw Pacjenta

Lekarze: nie unikamy trudnych tematów

Jak zapewnił podczas konferencji prasowej dr Klaudiusz Komor, wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej, środowisko lekarskie, mimo zarzutów formułowanych pod swoim adresem, nie unika trudnych tematów - a najwyższym priorytetem pozostaje dla niego dobro i bezpieczeństwo pacjentek. Dodał, że samorząd lekarski stara się reagować w każdej tak ważnej sprawie jak ta pani Doroty z Nowego Targu, ale wspiera się opiniami specjalistów, w tym przypadku ginekologów.

– W ostatnim czasie mieliśmy do czynienia z tragicznymi śmierciami pacjentem, które trafiły na oddziały położnicze. Niestety, polski system prawny nie ułatwia znalezienia odpowiedzi na pytanie, dlaczego do tych zdarzeń doszło i jak wyciągnąć z tych sytuacji wnioski na przyszłość. Jako samorząd lekarski apelujemy więc o to, by stworzyć wreszcie dobrze funkcjonujący system no-fault. Z jednej strony zabezpieczy to pacjentki, z drugiej pomoże w wyjaśnieniu sytuacji i stworzeniu wytycznych postępowania jasnych dla lekarzy. Penalizacja zawodu lekarza postępuje, chcemy więc wyjść naprzeciw Ministerstwu Zdrowia, dlatego w siedzibie NIL odbywają się spotkania zespołu ekspertów, które mają pomóc w wypracowaniu rozwiązań dobrych dla pacjentów i lekarzy. (...) Chcemy być po prostu lekarzami, nie czuć oddechu prokuratora pomiędzy nami a pacjentkami - powiedział dr Michał Bulsa, prezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Szczecinie, członek Naczelnej Rady Lekarskiej, specjalista ginekologii i położnictwa.

Przypomniał też, że samorząd lekarski ma narzędzia do dochodzenia odpowiedzialności zawodowej, ale też narzędzia do edukowania środowiska. Stąd ścisła współpraca z towarzystwami naukowymi, m.in. z PTGiP.

Prof. Sebastian Kwiatkowski z Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie zasiada w Radzie Ekspertów NIL. Rada ta, wspólnie z PTGiP, pracuje nad wytycznymi postępowania u pacjentek z przedwczesnym odpływaniem płynu owodniowego (PROM). Prof. Kwiatkowski zapewnił, że wytyczne skupią się na aspekcie merytorycznym. Mają pomóc lekarzom praktykom w podjęciu trudnych decyzji.

Postępowanie w przedwczesnym odpływaniu płynu owodniowego. Szczegóły rekomendacji PTGiP i NIL

PROM przed ukończeniem 23. tygodnia ciąży występuje z częstością ok. 1,5 proc., co daje ok. 5 tysięcy przypadków rocznie. To etap ciąży, na którym płód nie przeżyje poza organizmem matki. PROM to istotny czynnik ryzyka wielu poważnych powikłań, stąd w części sytuacji należy rozważyć, na ile jego stwierdzenie stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia matki, choć oczywiście sepsa nie rozwinie się u wszystkich takich kobiet.

– W ponad połowie przypadków w wyniku zakażenia bakteryjnego bardzo różnymi, często złośliwymi szczepami bakterii, może dojść do piorunującego przebiegu zakażenia, a więc stanu, gdy kobieta może umrzeć w ciągu nie tylko godzin, ale minut. Zawsze więc należy się liczyć z ryzykiem rozwoju poronienia septycznego. Taka infekcja wewnątrzmaciczna to wskazanie do usunięcia źródła zakażenia, a więc zakończenia ciąży. Jeśli nie będziemy działać, może dojść do rozwoju wstrząsu septycznego - powiedział prof. Piotr Sieroszewski, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników.

Monitorowanie stanu matki

Wykładniki stanu zapalnego:

• morfologia krwi z rozmazem
• Białko c-reaktywne
• prokalcytonina

Układ krzepnięcia:

• koagulogram

Nadzór parametrów życiowych:

• ciśnienie tętnicze,
• tętno
• temperatura ciała

– Rokowanie dla płodu będzie zawsze poważne. Kobieta w takich wypadkach powinna zostać szczegółowo poinformowana o ryzyku związanym z postępowania wyczekującego dla niej samej - zaznaczył prof. Sieroszewski.

PROM nie wyklucza postępowania zachowawczego, a więc wyczekującego, ale tylko pod warunkiem że wyniki badań nie świadczą o ryzyku zagrożenia życia matki. W 20 proc. przypadków udaje się doczekać do momentu, gdy płód będzie już w stanie przeżyć samodzielnie poza organizmem kobiety.

Jak przyznał, wstrząs może pojawić się niezależnie od szybkości postępowania z uwagi na piorunujący przebieg zakażenia. Prof. Sieroszewski podkreślił, że w takich wypadkach w sposób ciągły powinien być monitorowany stan ogólny matki (tętno, saturacja, EKG, temperatura ciała). Pacjentka powinna też zostać przeniesiona do miejsca, które będzie umożliwiało stały nadzór - szczególnie jeśli widać, że zakażenie się rozwija.

– Natychmiast powinna zostać włączona dożylna antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania, bo tylko taka działa bardzo skutecznie. (...) Jeśli mimo wszystko widzimy, że stan zapalny narasta i kobieta jest zagrożona, ciążę należy zakończyć natychmiast, nie oglądając się na inne rzeczy. Najczęściej ma to formę indukcji poronienia prostaglandynami z wyłyżeczkowaniem jamy macicy. Rodzice powinni uzyskać pełną informację co do rokowania, powikłań i postępowania w przypadku PROM - podkreślał prof. Sieroszewski.

Obumarcie płodu nie jest warunkiem koniecznym do podjęcia decyzji o indukcji poronienia, a więc zakończeniu ciąży. Narastanie objawów wstrząsu septycznego po opróżnieniu jamy macicy jest wskazaniem do jej usunięcia jako ogniska zakażenia.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Sieroszewski: zasłanianie się lekarzy klauzulą sumienia w sytuacji zagrożenia życia pacjentki jest niedopuszczalne