Rozwiązanie dla tych, którzy nie są w stanie zerwać z nikotynizmem

Teoretycznie wszyscy są świadomi szkodliwego wpływu palenia papierosów na układ sercowo-naczyniowy i oddechowy człowieka...

Problem jest dość dobrze znany, ale obecnie pojawia się coraz więcej opracowań, które pozwalają określić wpływ palenia papierosów na poziomie komórki. Poznając etiopatogenezę oraz skutki palenia, możemy lepiej zrozumieć mechanizm powstawania chorób sercowo-naczyniowych, jak również wpływ nałogu na układ oddechowy.

Palenie papierosów niszczy błonę wewnętrzną każdej komórki, w tym śródbłonka oraz komórek układu oddechowego. Komórki śródbłonka są pokryte cienką warstwą tzw. glikokaliksu, który odgrywa istotną rolę w przepływie krwi, wytwarzaniu czynników prokoagulacyjnych i prozapalnych. Jeżeli wskutek palenia glikokaliks zostanie zniszczony, powstaje cała kaskada niekorzystnych zmian - od rozwoju miażdżycy po wystąpienie udarów mózgowych i zawałów mięśnia sercowego. Podobny skutek wywiera palenie na komórki układu oddechowego. Ten efekt objawi się zaburzoną saturacją i wymianą tlenową oraz zniszczeniem aparatu kosmkowego i będzie prowadzić do rozwoju chorób obturacyjnych płuc, przede wszystkim raka płuca.

Jak częstym problemem wśród palących Polaków jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ)?

Problem dotyczy dużej grupy pacjentów, co oczywiście jest związane z prowadzonym trybem życia, sposobem odżywiania, narażeniem na czynniki zewnętrzne. Z pewnością bowiem nieodpowiednia dieta, otyłość, zbyt mała aktywność fizyczna czy palenie papierosów należą do czynników, które uszkadzają śródbłonek i zwiększają ryzyko chorób sercowo-naczyniowych oraz zakrzepowo-zatorowych. To problem, który narasta, mimo wszelkich działań, zmierzających do zmniejszenia liczby palących.

Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego, osoby palące stanowią jedną trzecią dorosłej populacji w Polsce. Z tego powodu obserwujemy również wzrost liczby epizodów zakrzepowo-zatorowych, które są skutkiem palenia papierosów lub prowadzenia nieodpowiedniego stylu życia. Bezsprzecznie palenie istotnie zwiększa ryzyko ŻChZZ, co oczywiście przekłada się na liczbę pacjentów dotkniętych tą patologią.

Jakie są obecnie możliwości i skuteczność leczenia z nałogu nikotynizmu w Polsce i Unii Europejskiej?

W Polsce jest dość dobrze rozwinięta sieć poradni antynikotynowych. Musimy jednak zdać sobie sprawę z faktu, że wszystkie akcje edukacyjne, które mają na celu zmniejszenie liczby osób palących i rozpoczynających palenie, są mimo wszystko mało skuteczne. W praktyce chirurgów naczyniowych obserwujemy, że tylko 4-5 proc. osób, które są dotknięte poważnymi konsekwencjami palenia w postaci chorób sercowo-naczyniowych, przestaje sięgać po papierosy. Dlatego miejmy świadomość, że dotychczasowe sposoby postępowania - różnego rodzaju akcje, porady psychologiczne czy stosowaną farmakoterapię w postaci różnego rodzaju leków, plastrów antynikotynowych i innych działań - które mają na celu odzwyczajenie pacjentów od palenia, nie przynoszą oczekiwanego skutku.

W Unii Europejskiej Szwecja jest stanowi dobry przykład kraju, o którym można powiedzieć, że odniósł sukces w zmniejszeniu nasilenia liczby powikłań spowodowanych paleniem. Wśród Szwedów wyraźnie zmniejszyła się liczba palących klasyczne papierosy, a wzrosła liczba osób, które stosują zastępcze formy palenia. Stosuje się tam m.in. tzw. saszetki, które zawierają tylko czystą nikotynę. Ona oczywiście uzależnia, ale nie daje powikłań sercowo-naczyniowych ani nie doprowadza do rozwoju chorób nowotworowych. Może to jest właściwy kierunek?

Według opracowania Polskiej Akademii Nauk z 2023 r., odsetek osób palących papierosy w Polsce wzrósł do ok. 29 proc. i tendencja jest wciąż zwyżkowa. Jak zatrzymać tę epidemię?

U „ciężkich palaczy” jest bardzo trudno całkowicie wyeliminować nałóg, i my jako służba zdrowia nie możemy „chować głowy w piasek” i mówić, że nie ma problemu. Jako lekarze musimy pacjentom zaoferować alternatywy, które mogą zastąpić klasyczne palenie. Działanie tych alternatywnych środków jest udokumentowane, potwierdzone badaniami, jednoznacznie wykazującymi, że ich zastosowanie zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych.

W Stanach Zjednoczonych Agencja Żywności i Leków (Food and Drug Administration, FDA) do 2023 r. zarejestrowała trzy produkty, które zastępują palenie. Są to: saszetki zawierające oczyszczony tytoń (inaczej niż w Szwecji), systemy podgrzewające tytoń oraz beznikotynowe papierosy VLN. Te opcje, obok dotychczasowej farmakoterapii antynikotynowej w postaci gum i różnego rodzaju leków, są uznanymi formami zmniejszenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych oraz nowotworowych spowodowanych paleniem tytoniu.

Mamy już wieloletnie analizy, które w sposób obiektywny wykazują, że stosowanie alternatywnych form używania tytoniu zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. To dobre podejście, bo jeżeli nie ma innych skutecznych form zmniejszenia liczby osób palących, a pacjenci - mimo świadomości konsekwencji choroby oraz zagrożenia zdrowia i życia - nadal sięgają po papierosy, to zasadne jest, by zaproponować im alternatywne sposoby, które może niecałkowicie eliminują nałóg, ale przynajmniej w wyraźny sposób zmniejszają jego skutki.

Czy w farmakoterapii ŻChZZ doszło w ostatnim czasie do jakichś zasadniczych zmian?

W farmakoterapii żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ostatnich latach nastąpił istotny przełom. Kiedyś była dostępna heparyna i antagoniści wit. K (acenocumarol, warfaryna), potem doszły heparyny drobnocząsteczkowe. Obecnie są dostępne nowe generacje leków przeciwkrzepliwych, czyli leki NOAC (ang. novel oral anticoagulants), które są bardzo skuteczne. Są to leki stosowane zarówno w profilaktyce ŻChZZ u osób, które już miały epizody zakrzepicy bądź zakrzepicy z zatorowością płucną, jak również zalecane pacjentom w celu wyeliminowania choroby jako powikłania wtórnego, np. po leczeniu operacyjnym w ortopedii czy ginekologii.

Natomiast coraz więcej doniesień naukowych pojawia się w ostatnim czasie o znanym od dawna sulodeksydzie, który ma udokumentowane działanie lecznicze w przypadku żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Lek działa na komórki śródbłonka, a przede wszystkim na wspomniany już glikokaliks, czyli warstwę błony komórkowej, która uczestniczy we wszystkich procesach związanych z przepływem krwi, jak również z procesem przemieszczania się różnych czynników poprzez barierę krew-ściana naczynia krwionośnego. Sulodeksyd możemy z pełną świadomością polecać pacjentom, którzy na skutek różnych czynników toksycznych mają uszkodzony śródbłonek, ale również w celach profilaktycznych po różnego rodzaju operacjach.

W jakich obszarach należy stosować programy redukcji szkód wśród palących pacjentów kardiologicznych?

W każdym obszarze, ponieważ nadal należy promować akcje informacyjne i nieprzerwanie powinny działać poradnie antynikotynowe. Jeszcze bardziej powinniśmy starać się docierać szczególnie do młodych osób, bo inicjacja nikotynowa jest u 12- i 13-latków powszechna. Jako lekarze powinniśmy również szerzej informować o innych metodach palenia, które w sposób obiektywny i udowodniony naukowo zmniejszają ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i schorzeń nowotworowych.

Najważniejsze jest takie działanie, które zmniejszy liczbę osób palących, ale to, jak wiemy, jest bardzo trudne. Musimy też zauważyć problem u osób, które nie są w stanie zrezygnować z palenia i rozstać się nałogiem. Takim pacjentom powinniśmy prezentować preparaty lub inne alternatywne sposoby palenia, które obiektywnie zmniejszają ryzyko powikłań związanych z paleniem tytoniu.

O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med. Ireneusz Nawrot jest specjalistą chirurgii ogólnej i naczyniowej, transplantologii klinicznej oraz angiologii w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz konsultantem w dziedzinie angiologii dla województwa mazowieckiego.