Rzeczywiście, nowoczesne obrazowanie wewnątrznaczyniowe miało istotny wpływ na pewne zmiany w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w zakresie leczenia przewlekłych i ostrych zespołów wieńcowych, ale także na rutynową praktykę. Wiedzę z nauk podstawowych potrafimy obecnie przełożyć na praktykę kliniczną. Oceniając w koronarografii naczynia „od zewnątrz”, widzimy — po podaniu kontrastu — jedynie ich światło. Możemy oczywiście pewne aspekty ocenić pośrednio, ale nie widzimy bezpośrednio patologii, która znajduje się w ścianie naczyń wieńcowych (tzw. miażdżycy). Z tego powodu mogło ujść naszej uwadze wiele elementów, które mogły mieć istotne znaczenie zarówno w samej diagnostyce, monitoringu terapii, jak i w inwazyjnym leczeniu naczyń wieńcowych, czyli przezskórnej rewaskularyzacji z implantacją stentów.

Obrazowanie wewnątrznaczyniowe — czy to z zastosowaniem ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS), czy metody OCT, czyli optycznej tomografii koherentnej — wpłynęło istotnie już na wytyczne ESC ogłoszone w 2018/2019 r. Już wcześniej mieliśmy wskazania do tego, aby optymalizować implantację stentu, szczególnie u pacjentów, u których występowało zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej. W efekcie wpłynęło to korzystnie na odległe rokowanie tych chorych.

W najnowszych wytycznych ESC zwrócono szczególną uwagę na tematy, które do tej pory były trochę mniej brane pod uwagę, m.in. zagadnienia związane z morfologią blaszki miażdżycowej. Wprowadzono pojęcie przewlekłych zespołów wieńcowych, zwrócono uwagę na fakt, iż choroba wieńcowa to pewne kontinuum procesu patologicznego. Od dekad wiemy, że miażdżyca to przewlekły stan zapalny naczyń wieńcowych. Bardzo często zdarzało się, że pacjenci, którzy z definicji klinicznej mieli np. stabilną chorobę wieńcową, mogli mieć niestabilne blaszki miażdżycowe, a tym samym ich rokowanie było dużo gorsze. Blaszki miażdżycowe mogły w każdej chwili pęknąć, doprowadzając do ostrego zespołu wieńcowego.

Podsumowując, obrazowanie wewnątrznaczyniowe miało w pewnym sensie wpływ także na zmianę nomenklatury w kardiologii. Nie wspominając o tym, że wcześniej miało swój istotny wpływ na optymalizację implantacji stentów, czyli terapię pacjentów z chorobą wieńcową.

A jakie jest miejsce samego obrazowania wewnątrznaczyniowego w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego?

Dość istotne. W klasie zaleceń IIa (poziom wiarygodności B) do rozważenia jest wykonanie obrazowania wewnątrznaczyniowego metodą IVUS/OCT u wybranych pacjentów w celu optymalizacji implantacji stentu. Ten element został włączony do wytycznych już wcześniej, w dokumencie dotyczącym rewaskularyzacji naczyń wieńcowych. W przypadku leczenia zmian w niezabezpieczonym pniu lewej tętnicy wieńcowej ma znaczenie ultrasonografia wewnątrznaczyniowa, ale u części pacjentów, u których dokonujemy implantacji stentu do pnia lewej tętnicy wieńcowej, możemy także rozważyć zastosowanie obrazowania metodą OCT.

Wcześniej uważano, że obrazowanie tą metodą, w tym konkretnym miejscu jest postępowaniem suboptymalnym. Dodatkowo należy rozważyć obrazowanie metodą IVUS/OCT w celu wykrycia problemów mechanicznych związanych ze stentem prowadzącym do restenozy (tj. nawrotu zwężenia w miejscu implantowanego stentu).

W jakim zakresie w codziennej praktyce pracowni hemodynamicznych stosowane są nowoczesne technologie stentowe?

Nowe technologie stentowe miały istotny wpływ na rutynową praktykę w pracowniach hemodynamicznych, ale również na działania podejmowane w prewencji wtórnej, czyli po ostrym zespole wieńcowym/interwencji wieńcowej. Obecnie jesteśmy w erze tzw. stentów najnowszej generacji. To stenty, które mają bardzo cienkie przęsła i zupełnie inną budowę niż stenty pierwszej generacji, wycofane z rutynowej praktyki, ponieważ z powodu swojej budowy doprowadzały do zakrzepicy w stencie, szczególnie późnej. Nowoczesne stenty uwalniają leki, które wpływają na zmniejszenie liczby restenoz. I rzeczywiście, dzięki nim udało się osiągnąć istotną redukcję restenoz w praktyce klinicznej.

Co więcej, w nowych technologiach stentowych zastosowano tzw. celowane uwalnianie leku — tylko i wyłącznie do ściany naczynia, a nie w stronę światła naczynia, nie spowalniając tym samym procesu endotelializacji przęseł stentów. To dało oczywiście poprawę rokowania, ale przede wszystkim zmniejszyło liczbę zakrzepic w stentach.

A jaka jest przyszłość platform bioresorbowalnych, czyli tzw. stentów znikających, w leczeniu choroby wieńcowej?

Z tą technologią wiązano ogromne nadzieje, gdyż zyskiwaliśmy opcję implantacji platformy, która spełni swoją funkcję w pierwszej fazie, następnie zniknie, pozostawiając drożne naczynie bez ciała obcego. Obecnie jednak z platformami bioresorbowalnymi mamy pewien problem. Pierwszy stent bioresorbowalny pojawił się wiele lat temu, ale okazało się, iż nie jest to rozwiązanie, które może być stosowane u każdego pacjenta wymagającego stentowania. Tymczasem nastąpił swoisty „boom”, operatorzy bardzo szybko zaczęli wykorzystywać te stenty przy implantacji w tzw. trudnych scenariuszach — zarówno anatomicznych, jak i klinicznych. Na przykład stosowano je u pacjentów, którzy mieli masywne zwapnienia w naczyniach wieńcowych, czy u osób z ostrymi zespołami wieńcowymi, kiedy nawet dobór stentu czy platformy, którą chcemy implantować, nie są najłatwiejsze. Stosowane platformy miały grubość przęseł 150 mikrometrów, co finalnie stwarzało wysokie ryzyko zakrzepicy.

Obecnie mamy nowe platformy i wciąż pokładamy w nich nadzieję. Najlepszym przykładem są stenty bioresorbowalne zbudowane z magnezu (ang. resorbable metal stent, RMS). Grubość przęseł nadal wynosi 150 mikrometrów, a proces rozpuszczania kończy się już po 12 miesiącach. RMS uwalnia substancję o działaniu antyproliferacyjnym z zastosowaniem polimeru, analogicznego do użytego w stencie uwalniającym leki (ang. drug eluting stent, DES) najnowszej generacji. Pierwsze wyniki międzynarodowego rejestru, w którym bierze udział m.in. mój ośrodek — Pracownia Kardiologii Inwazyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego GUMed, są bardzo obiecujące. Pokazują, iż przy odpowiedniej selekcji pacjentów, prawidłowym doborze rozmiaru stentu oraz odpowiednim przygotowaniu zmiany, możemy uzyskać wyniki podobne jak po implantacji najlepszych stentów DES (uwalniających leki). Technologia ta jest więc nadal warta rozwoju.

W tym momencie najistotniejsze jest, by zbyt szybko nie stosować tych stentów w trudnych sytuacjach klinicznych i anatomicznych, tj. w zastosowaniu off-label. Nauczeni doświadczeniem, wiemy, iż zbyt szybkie wprowadzanie nowych technologii stentowych może prowadzić do ich zmierzchu, a tego absolutnie nie chcemy. Powiedzmy otwarcie: chcemy mieć stenty rozpuszczalne dla konkretnych pacjentów, zastosowane w konkretnych wskazaniach, niekoniecznie u wszystkich pacjentów. Obecny konsensus ekspertów wskazuje, w jaki sposób wprowadzać na rynek platformy/stenty bioresorbowalne, czyniąc to z dużo większą ostrożnością. Przy optymistycznych wynikach badań, możemy liczyć na zmianę klasy zaleceń dotyczących ich implantacji — w kolejnej edycji wytycznych ESC.