Nowe cząsteczki mogą się przyczynić m.in. do wydłużenia przeżycia pacjentów cierpiących na zespoły mielodysplastyczne — klonalne choroby nowotworowe układu krwiotwórczego. Schorzenia te charakteryzuje nieefektywna hematopoeza, co oznacza, że szpik jest bogaty w komórki, ale większość z nich nie dojrzewa i obumiera. We krwi obwodowej pojawia się więc niedokrwistość, która może się przekształcić w ostrą białaczkę szpikową. 

Choroba ludzi starszych

Na zespoły mielodysplastyczne cierpią głównie osoby starsze, najczęściej w wieku 70-72 lat. Częściej chorują mężczyźni niż kobiety. Roczna zapadalność w populacji to 4 osoby na 100 tys. ludności, jednak w grupie wiekowej 65-70 lat ocenia się, że występuje 15, a nawet 50 przypadków MDS na 100 tys. Z uwagi na starzenie się społeczeństw lekarze przewidują wzrost zachorowań na zespoły mielodysplastyczne 

„Na szczęście radio- czy chemioterapia dają dobre efekty w leczeniu MDS. Terapie te mogą jednak powodować nawroty zespołów mielodysplastycznych lub ostrą białaczkę” — mówiła prof. dr hab. n. med. Jadwiga Dwilewicz-Trojaczek z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii SPSK Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego podczas konferencji Hematologia 2017 (9 marca, Warszawa), poświęcone doniesieniom z konferencji ASH w San Diego.

Przed podjęciem kompleksowego leczenia chorego na MDS lekarze ustalają, do jakiej grupy chorych należy pacjent. Na tej podstawie określają rokowanie biorąc pod uwagę odsetek komórek blastycznych w szpiku i zmiany cytogenetyczne u chorego. Naukowcy wyodrębnili cztery grupy rokownicze dla pacjentów z MDS: o ryzyku niskim, ryzyku pośrednim 1, ryzyku pośrednim 2 oraz ryzyku wysokim. Przeżycie chorego na MDS z grupy niskiego ryzyka wynosi ok. 6 lat, natomiast chorego z grupy wysokiego ryzyka — tylko 6 miesięcy.

„Na konferencji amerykańskich hematologów eksperci zwrócili uwagę, iż w zespołach mielodysplastycznych zależnych od leczenia mediana wieku pacjentów jest niższa, wynosi bowiem 68 lat. Być może wynika to z faktu wcześniejszego leczenia przeciwnowotworowego, w tym chłoniaków nieziarniczych, raka piersi, szpiczaka plazmocytowego czy raka gruczołu krokowego” — zauważyła prof. Dwilewicz--Trojaczek. Zaznaczyła, że jeśli w przypadku tych pacjentów lekarze obserwują progresję choroby, to mediana czasu do progresji wynosi 4-7 miesięcy. W związku z tym chorym należącym do grupy niskiego ryzyka specjaliści zalecają allotransplantację. 

„Z drugiej strony daje ona gorsze wyniki, jeśli chodzi o toksyczność leczenia. Wszystko przez to, że chemioterapia mieloablacyjna przed transplantacją nakłada się na już istniejące uszkodzenie hematopoezy, środowiska mikroszpiku. W efekcie pojawia się przewlekła immunosupresja i oporność na przetoczenia preparatów krwi” — tłumaczyła prof. Dwilewicz-Trojaczek.

U chorych w starszym wieku stosuje się leki hypometylujące. U ok. 40 proc. tych pacjentów występuje mutacja genu TP 53, co wiąże się z gorszym rokowaniem.

Konieczne przetoczenia krwi

90 proc. chorych na MDS z grupy niskiego i pośredniego ryzyka 1 ma niedokrwistość. Dlatego specjaliści podają im leki stymulujące erytropoezę. „Efekt leczenia zależy jednak od mutacji genów. Jeśli u chorych jest ich mniej niż dwie, to odpowiedź na leczenie uzyskamy u 74 proc. pacjentów. Gdy po upływie 1,5 roku — 2 lat nadal nie ma tej odpowiedzi, nie pozostaje nic innego jak przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych” — wyjaśniała prof. Dwilewicz-Trojaczek.

Obecnie pojawia się szansa dla chorych, u których terapia lekami stymulującymi erytropoezę nie dała efektów, trwają bowiem badania kliniczne nad luspaterceptem. „Powoduje on zwiększenie dojrzewania komórek erytropoezy. Ten lek działa nawet u osób pierwotnie opornych na terapię czynnikami stymulującymi erytropoezę. W efekcie u 77 proc. pacjentów zmniejszają się zapotrzebowania na przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych, zaś 43 proc. z nich w ogóle uniezależnia się od przetoczeń” — mówiła prof. Dwilewicz-Trojaczek

Ostatnie badania nad luspaterceptem wykazały, że daje on długotrwały efekt wzrostu stężenia hemoglobiny. Odpowiedź organizmu chorego na tę terapię nie zależy od wyjściowego stężenia hemoglobiny i zapotrzebowania na krwinki czerwone. Lek może więc działać u chorych wykazujących bardzo dużą niedokrwistość. Luspatercept wykazuje niezbyt nasilone działania niepożądane, m.in. bóle kości, bóle głowy czy hipotonię.

Naukowcy rozpoczęli badania trzeciej fazy tego leku; ich wyniki będą w 2019 r.

Czynniki pogarszające rokowanie

Zupełnie inny jest schemat postępowania terapeutycznego w zespołach mielodysplastycznych ryzyka pośredniego 2 i wysokiego ryzyka. „Ci chorzy bez leczenia umierają bardzo szybko. Może dojść także u nich do transformacji choroby w ostrą białaczkę. Jedyną skuteczną metodą ich leczenia jest transplantacja komórek krwiotwórczych” — zaznaczyła prof. Dwilewicz-Trojaczek.

W związku z powyższym osobom starszym lub pacjentom z chorobami współtowarzyszącymi lekarze standardowo podają leki demetylujące (azacytydyna). Jednak tylko 50 proc. chorych odpowiada na tę terapię.

Okazało się, że wpływ na rodzaj odpowiedzi na leczenie mają również mutacje genowe. Obecność mutacji genu TET2, przy braku mutacji klonalnej genu ASXL1, przepowiada dobrą odpowiedź na leczenie lekami demetylującymi. Krótsze przeżycia notowane są u chorych, u których występuje mutacja genu TP53.

Z badań klinicznych przeprowadzonych przez amerykańskich naukowców, którzy porównywali efekty leczenia lekami demetylującymi i lenalidomidem wynika, że po 6-miesięcznej terapii tym ostatnim blisko 70 proc. chorych uniezależniło się od przetoczeń.

Chorzy na MDS cierpią często także na małopłytkowość. Płytki żyją bardzo krótko i trzeba je przetaczać co kilka dni. „Badanie, w którym zastosowano u chorych romiplostim (agonistę receptora dla trombopoetyny), wykazało, że ani długość przeżycia ani częstość transformacji w ostrą białaczkę nie były większe niż u osób, które otrzymywały placebo. Naukowcy przerwali to badanie i na razie nie ma rekomendacji do ich kontynuowania” — stwierdziła prof. Dwilewicz-Trojaczek.