„5 milionów Polaków ma problem z nietrzymaniem moczu i dlatego należy o tym mówić w gabinecie lekarza rodzinnego. Niestety, wina leży po obu stronach: pacjenci nie mówią o nietrzymaniu moczu, a lekarze nie pytają. A podstawą diagnostyki jest dobrze przeprowadzony wywiad. System nie pomaga w zmianie relacji — brakuje czasu, brakuje intymności” — mówi dr Michał Sutkowski z Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. 

Nie opóźniać wizyty u lekarza

Z doświadczeń dr Elżbiety Narojczyk--Świeściak z II Kliniki Położnictwa i Ginekologii CMKP w Warszawie wynika, że 70 proc. pacjentek mających problem z nietrzymaniem moczu nim dotrze do lekarza, opracowuje własne strategie radzenia sobie. Planuje ścieżki poruszania się i etapy podróży z wyznaczonymi na trasie toaletami, ma swoje sposoby ubierania się. Część kobiet nawet wycofuje się z życia, wybierając izolację społeczną. 

„Wiele z nich zakłada, że tak musi być, bo „mam tyle lat, ile mam”. Obawiają się leczenia, badań, dlatego opóźniają wizytę u lekarza i diagnozę. Boją się nieskuteczności terapii i pojawienia się niepożądanych objawów — mówi dr Elżbieta Narojczyk--Świeściak. — Wynika to z braku wiedzy na temat dostępnych terapii, bagatelizowania objawów i problemów w komunikacji na linii lekarz-pacjent, powodowanych pośpiechem. A taka wizyta nie może trwać 10 czy 15 minut. To wszystko odsuwa wczesne postawienie diagnozy i leczenie”.

Rozpoznanie pęcherza nadreaktywnego

„Pacjentki nie zawsze mówią o problemach z nietrzymaniem moczu, dlatego zadaniem lekarza na etapie wstępnej diagnostyki jest pytać — nie tylko o nietrzymanie moczu, ale też o problemy z parciem naglącym” — mówi dr n. med. Artur Rogowski z Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej WIM. Lekarz powinien także zapytać o jakość życia pacjentki, bo od tego zależy, czy wdrażać leczenie, nie zawsze jest bowiem ono konieczne, szczególnie to inwazyjne. 

Zespół pęcherza nadreaktywnego (ang. overactive bladder, OAB), objawiający się nietrzymaniem moczu, parciem naglącym, nokturią, dotyczy 20-30 proc. pacjentów powyżej 60. roku życia. Problem nietrzymania moczu można skutecznie leczyć, należy tylko ustalić jego typ: parcie naglące leczy się farmakologicznie, wysiłkowe NTM — operacyjnie. 

„Badanie urodynamiczne jest słabą metodą diagnostyczną (od 1 lipca wykonanie badania nie jest już warunkiem refundacji leków) — stosujemy je tylko u tych pacjentek, u których nie ma poprawy w leczeniu. Najważniejszym narzędziem, pomagającym w diagnostyce, jest dzienniczek mikcji. Pacjentka przez 3 doby zapisuje godziny i ilości przyjętych i wydalanych płynów, epizody nietrzymania moczu, parć naglących itd. Lekarz na podstawie dzienniczka mikcji może wstępnie zakwalifikować pacjentkę do leczenia — mówi dr Rogowski. — Przy podejrzeniu pęcherza nadreaktywnego trzeba wykluczyć inne przyczyny: infekcję dróg moczowych, nowotwór pęcherza i kamicę. Ważna jest także diagnostyka ginekologiczna, bo w niektórych przypadkach mamy do czynienia z zaburzeniami statyki miednicy mniejszej, dającymi objawy pęcherza nadreaktywnego”. 

Przewlekła farmakoterapia

W terapii I rzutu w leczeniu zespołu pęcherza nadreaktywnego stosuje się leki antycholinergiczne. W ramach farmakologicznego leczenia NTM refundowane są w Polsce tylko dwie substancje: solifenacyna i tolterodyna w postaci siedmiu leków dostępnych przy 30 proc. odpłatności pacjenta. W innych krajach Europy pacjenci mają dostęp do znacznie większej liczby refundowanych leków antycholinergicznych.

Leki te charakteryzują się licznymi działaniami ubocznymi, jak suchość w jamie ustnej, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaburzenia procesów poznawczych, bóle głowy, zaburzenia rytmu serca, zaleganie moczu, nasilenie dolegliwości wrzodowych. Z tego powodu ok. 75 proc. chorych przerywa leczenie farmakologiczne lub sięga po leki niezarejestrowane. Brak refundacji innych substancji jest dużym problemem dla części chorych, u których niepowodzeniem zakończyła się terapia za pomocą refundowanych w Polsce leków. 

„Bardzo ważne jest uświadomienie pacjentce, że leczenie pęcherza nadreaktywnego jest leczeniem przewlekłym — nie odstawia się leku, gdy zacznie on działać. Po 3 miesiącach leczenia pacjent ma wizytę kontrolną, na którą przychodzi z dzienniczkiem mikcji. Lekarz musi wiedzieć, jakie są działania uboczne, czy jest poprawa, czy nie i należy zmienić lek na inny — wyjaśnia dr Rogowski. — Niestety, pacjenci często zaprzestają leczenia, zniechęceni np. działaniami ubocznymi leków, koniecznością częstego ich przyjmowania czy wysokim kosztem (nie wszystkie są refundowane). Po 2 latach tylko 10 proc. chorych kontynuuje terapię. Postulujemy, aby więcej preparatów było refundowanych”.

Lek nowszej generacji

Mirabegron (agonista receptorów beta-3-adrenergicznych) zmniejsza silne parcie skuteczniej niż leki antycholinergiczne. Efekt jego działania był silniejszy w czasie, co poprawiało samopoczucie pacjentek. Lek nie jest w Polsce refundowany. 

Pojawienie się mirabegronu w zestawie farmaceutyków wykorzystywanych w leczeniu OAB zrodziło pytania dotyczące możliwości jego zastosowania w skojarzonej terapii z wykorzystaniem 41 selektywnych leków antymuskarynowych. 

W rekomendacji AOTMiT można przeczytać: „mirabegron jest skuteczną formą farmakoterapii w leczeniu objawów zespołu OAB, z korzystnym profilem bezpieczeństwa z uwagi na inny mechanizm działania niż leki antymuskarynowe. Badania kliniczne wykazały, że lek ten ma stosunkowo wysoki profil bezpieczeństwa i umiarkowane objawy niepożądane. Wykazuje on dużą skuteczność również u pacjentów, którzy nie reagowali na leczenie za pomocą leków przeciwmuskarynowych bądź borykali się z dotkliwymi objawami ubocznymi”. 

Według specjalistów, mirabegron może być w przyszłości lekiem pierwszego rzutu. „Od razu po wywiadzie można zapisać ten lek, choć nie jest refundowany. Dzięki niemu objętość pęcherza moczowego wzrasta, redukuje się częstomocz i liczba parć naglących. Działaniem ubocznym są częste zaparcia” — mówi dr Rogowski.

W farmakoterapii coraz bardziej popularne staje się leczenie skojarzone, polegające na łączeniu dwóch substancji leczniczych, np. solifenacyny i mirabegronu. „Prawdopodobnie niedługo pojawi się farmaceutyk łączący oba leki” — dodaje dr Artur Rogowski. 

Iniekcje z botoksu

Jeśli farmakterapia OAB nie przynosi poprawy, stosuje się iniekcje z botoksu. Ostrzyknięcie botoksem pęcherza jest zabiegiem małoinwazyjnym, zalecanym osobom, u których nadreaktywności pęcherza moczowego towarzyszą parcie naglące, częstomocz oraz objawy nietrzymania moczu. Toksyna botulinowa skutecznie działa w zaburzeniach oddawania moczu, przyczynia się do zmniejszenia liczby epizodów NTM, zmniejszenia liczby mikcji oraz poprawy parametrów urodynamicznych. Efekt terapeutyczny utrzymuje się 6-9 miesięcy po jednorazowym podaniu preparatu.

W przypadku nawrotu zabieg może zostać powtórzony. W praktyce jednak ten program lekowy obejmuje stosunkowo niewielką grupę osób ze względu na kryteria kwalifikacji. Urologiczne i ginekologiczne wskazania do podania toksyny botulinowej dotyczą pacjentów z NTM po stabilnych urazach rdzenia kręgowego poniżej odcinka szyjnego oraz chorych na stwardnienie rozsiane, a także pacjentów z idiopatyczną OAB.