Szukając uniwersalnego leczenia w infekcjach dróg oddechowych

W sezonie przeziębieniowym, który często rozpoczyna się wczesną jesienią i kończy późną wiosną, przed gabinetami lekarzy rodzinnych i pediatrów czekają długie kolejki pacjentów z objawami zapalenia górnych i dolnych dróg oddechowych. Schemat postępowania terapeutycznego jest w większości przypadków zbliżony: zaleca się choremu odpoczynek, przyjmowanie dużej ilości płynów i odpowiednich leków. Stosowane są zazwyczaj leki przeciwgorączkowe, przeciwzapalne, przeciwbólowe (najczęściej z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, NLPZ) oraz preparaty łagodzące objawy infekcji: tabletki przeciwbólowe do ssania, syropy/kapsułki ograniczające kaszel, krople do nosa (1, 2).

Po usłyszeniu takich zaleceń wielu chorych, zwłaszcza z wysoką gorączką, silnym kaszlem i ogólnie złym samopoczuciem, ma wątpliwości, czy lekarz nie powinien przepisać im antybiotyku. Jak w takiej sytuacji rozmawiać z pacjentem, jakich argumentów użyć, z jakich zaleceń skorzystać? Na te i inne pytania odpowiadali podczas dyskusji okrągłego stołu:

• dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, prof. Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, specjalistka w dziedzinie medycyny rodzinnej, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, krajowy konsultant w dziedzinie medycyny rodzinnej;
• prof. dr hab. n. med. i n. o zdrowiu Andrzej Fal, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych, alergologii i zdrowia publicznego, kierownik Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie, prezes ZG Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego;
• dr hab. n. med. Ernest Kuchar, specjalista w dziedzinie pediatrii, chorób zakaźnych i medycyny sportowej, kierownik Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Wakcynologii.

Pożytki z wielkiego odkrycia i narastanie oporności

W listopadzie obchodzony był Międzynarodowy Tydzień Ochrony Antybiotyków. W tym czasie eksperci opracowujący standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w infekcjach dróg oddechowych przypominali, dlaczego nadużywanie antybiotyków jest niebezpieczne dla zdrowia całej populacji.

– Odkrycie antybiotyków było niewątpliwie jednym z największych wydarzeń w historii medycyny. Jest to drugie narzędzie, obok szczepień, które stosowane w sposób odpowiedzialny i właściwy pozwala na masową ochronę życia. Niestety, w samej idei antybiotyków jest zaszyty kod ich zniszczenia — antybiotykooporność. Każdy antybiotyk po pewnym czasie będzie powodował powstawanie oporności na jego działanie. Czas ten jest jednak relatywnie długi — to dekady, dziesiątki lat, co było widać po odkryciu pierwszych antybiotyków — wyjaśnia dr hab. Ernest Kuchar.

– Pierwsze objawy antybiotykooporności pojawiły się po 17-25 latach od odkrycia tych leków. Z czasem zaczęliśmy pomagać antybiotykom w wytwarzaniu antybiotykooporności. Mam na myśli nas, lekarzy, którzy nie zawsze stosujemy antybiotyki zgodnie z ich przeznaczeniem i wskazaniem. Wiemy, że antybiotyki to doskonałe leki, działające przeciwko grzybom, bakteriom, pierwotniakom. Jednak nie ma antybiotyku, który mógłby zadziałać przeciwko wirusom, a właśnie na powodowane przez nie choroby często zapisujemy te leki. Wówczas pacjent, niepotrzebnie ich używając, hoduje w swoim organizmie i w swoim otoczeniu szczepy bakteryjne, które będą w przyszłości oporne na działanie tych antybiotyków — przestrzega prof. Andrzej Fal.

Drugim sposobem tworzenia antybiotykooporności jest postępowanie pacjentów.

– Otrzymują oni od nas receptę na antybiotyk, po czym przyjmują lek przez dwa dni i odstawiają go samodzielnie, gdy ich samopoczucie ulegnie poprawie. Biorąc pod uwagę omówione mechanizmy oraz kilka innych, bardzo zniszczyliśmy antybiotyki, szczególnie w ciągu dwóch ostatnich dekad — zaznacza prof. Andrzej Fal.

Problem nasiliła pandemia

Nadużywanie antybiotyków przez lekarzy to powszechny problem w ambulatoryjnej opiece medycznej. Dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas zwraca uwagę, by nie odnosić go tylko do praktyk lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Warto także przyjrzeć się pracy lekarzy nocnej i świątecznej opieki medycznej oraz świadczących komercyjne usługi telemedyczne, bardzo rozpowszechnione w ostatnim czasie.

– Mam wrażenie, że od czasu pandemii COVID-19 sytuacja związana z nieuzasadnionym przepisywaniem antybiotyków uległa znacznemu pogorszeniu. Z prowadzonych przez nas obserwacji wynika, że w ostatnich latach zbyt często sięga się po antybiotyki, co także potwierdzają badania. Na przykład wyniki badania RESPI-Net pokazują, że wrażliwość bakterii na antybiotyki spada, a odsetki szczepów bakterii opornych na antybiotyki rosną — podkreśliła dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas.

Czasem w chorobie bakteryjnej lepiej leczyć objawowo

– Antybiotyki są świetne, ale popełniamy duży błąd, myśląc, że skoro potrafimy nimi wyleczyć tak ciężką chorobę, jak np. sepsa, to pomogą na wszystko. Okazuje się, że im choroba łagodniejsza, tym efekty antybiotykoterapii są mniejsze. Posłużę się przykładem choroby, którą wszyscy znają: anginy paciorkowcowej, czyli schorzenia o etiologii bakteryjnej. Każdy lekarz pracujący w poradni ambulatoryjnej zapewne miał z nią do czynienia. Badania wykazały, że zastosowanie antybiotykoterapii u pacjenta z anginą paciorkowcową skraca występowanie objawów tylko o jeden dzień — zaznacza dr hab. Ernest Kuchar.

Zwraca przy tym uwagę, że w Polsce angina paciorkowcowa jest najczęściej leczona nieoptymalnie.

– Ponieważ w terapii wykorzystuje się kotrimoksazol — lek, który nie działa na paciorkowce. Jeśli zamiast antybiotyku zastosujemy leczenie objawowe, istnieje jedynie ryzyko, że objawy choroby będą utrzymywały się o jeden dzień dłużej. Anginy paciorkowcowej nie musimy leczyć antybiotykiem, bo jest to choroba samoograniczająca się, mimo etiologii bakteryjnej — wskazuje ekspert.

Inna choroba bakteryjna, w przypadku której warto rozważyć odmienne postępowanie niż antybiotykoterapię, to zapalenie ucha środkowego u dzieci.

– Rekomendacje wskazują, że w przypadku tego schorzenia warto zachować tzw. czujne wyczekiwanie. Jeśli zdecydujemy się nie podać choremu antybiotyku, u większości pod wpływem leczenia przeciwbólowego i tak dojdzie do poprawy stanu zdrowia po odetkaniu trąbki słuchowej. Podobnie jest w przypadku ropnia — wyjaśnia dr hab. Ernest Kuchar.

Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Wakcynologii wskazuje dwie przesłanki, które powinny dać lekarzowi pewność, że sięgnięcie po antybiotyk jest właściwym postępowaniem.

– Po pierwsze, istotne jest wykrycie czynnika etiologicznego. Pamiętajmy, że nawet jeśli do naszego gabinetu trafia bardzo chory pacjent, to jego ciężki stan nie jest podstawą, aby w 100 proc. przypadków sądzić, że odpowiada za niego bakteria, co pokazała nam pandemia COVID-19 — dodaje.

Z drugiej strony, stan pacjenta jest także przesłanką decydującą, czy antybiotyk powinien być zastosowany.

– W praktyce pamiętajmy, że im choroba cięższa, tym wskazania do antybiotykoterapii są silniejsze i odwrotnie, jeśli choroba ma charakter zakażenia miejscowego, jak np. zapalenie gardła, dlaczego by nie stosować miejscowego leczenia przeciwdrobnoustrojowego, jakie jest praktykowane w przypadku zakażeń skóry — zaznacza dr hab. Ernest Kuchar.

Na zatkany nos i zatoki pomoże lek przeciwzapalny

Innym schorzeniem, które bardzo często jest rozpoznawane w praktyce lekarzy POZ czy lekarzy rodzinnych, jest zapalenie błony śluzowej nosa i zatok obocznych nosa.

– W przypadku tego schorzenia do wystąpienia powikłań, nadkażenia ropnego czy bakteryjnego dochodzi bardzo rzadko, głównie wtedy, gdy utracimy drożność połączenia zatokowo-nosowego. Jest ono bardzo wąskie, łączące dość dużą przestrzeń powietrzną, jaką jest zatoka oboczna nosa, z jamą nosową. Jeżeli nie zastosujemy leczenia przeciwzapalnego, a obrzęk będzie na stałe przytykał dostęp powietrza, u pacjenta może dojść do wtórnego rozwoju zakażenia bakteryjnego, ale to zdarza się bardzo rzadko. Dlatego w tej sytuacji klinicznej należy stosować strategię czujnego wyczekiwania — tłumaczy prof. Andrzej Fal.

Leki przeciwzapalne hamują nadmiarowe zapalenie, ale także poprawiają jakość życia pacjenta. Jak wymienia prof. Andrzej Fal, leki objawowe i przeciwzapalne walczą z kaszlem, zatkanym nosem, bolącym gardłem.

– Podkreślam, że za takie działanie nie odpowiada antybiotyk, a właśnie leki objawowe i przeciwzapalne. To grupa leków powszechnie stosowana na świecie. Powinniśmy przekonać do niej pacjenta, by stosował te leki samodzielnie. Wytyczne postępowania terapeutycznego w infekcjach dróg oddechowych wyraźnie wskazują na ich skuteczność i bezpieczeństwo — akcentuje prof. Andrzej Fal.

Korzyści z fitoterapii, zwłaszcza wcześnie użytej

Prof. Andrzej Fal zwraca uwagę, że obecnie nad stosowaniem antybiotyków święci triumfy fitoterapia, uwzględniająca leki pochodzenia roślinnego.

– To nie jest już ziołolecznictwo, ale terapia czystymi substancjami, które zostały wyizolowane z roślin i tak samo zbadane pod względem skuteczności i bezpieczeństwa, jak inne leki dopuszczone do użycia. Dziś postępowanie terapeutyczne z wykorzystaniem leków pochodzenia roślinnego jest słuszne i bezpieczne, poparte wynikami badań klinicznych — mówi prof. Andrzej Fal.

Przypomina, że ostatnio ukazały się dwa plakaty konferencyjne, które pokazują, że zastosowanie leku przeciwzapalnego w ciągu 12 godzin od momentu pojawienia się objawów jest wysoce skuteczne i przekłada się na czas utrzymywania się symptomów infekcji. (5, 6)

– Jeżeli zastosujemy ten lek w czasie 12-24 godzin od pojawienia się objawów, skuteczność jest nieco mniejsza, a jeśli później — jeszcze mniejsza. Oznacza to, że jeśli lek podamy odpowiednio szybko, objawy stanu zapalnego zostaną wyhamowane natychmiast, będą mniej dokuczliwe dla pacjenta i będą trwały krócej. Dane przedstawione we wspomnianych publikacjach pokazują, że postępowanie przeciwzapalne powinno być nie tylko powszechnie stosowane, ale do tego jak najwcześniej — oznajmia prof. Andrzej Fal.

Wyjaśnia, że w reakcji zapalnej w organizmie człowieka można wyróżnić trzy okresy.

– Pierwszy to czas penetracji patogenu. W tym okresie układ immunologiczny człowieka zaczyna pracować, produkowane są pierwsze mediatory stanu zapalnego, głównie komórki rezydentne w okolicy błony śluzowej i podśluzowej. Pacjent w tym okresie nie wie, że jest chory, nie występują u niego żadne objawy infekcji. Pierwsze objawy zaczynają się nieco później, gdy do podścieliska pod błoną śluzową napływają inne komórki zapalne — obrazowo przedstawia prof. Andrzej Fal.

Pojawiają się: obrzęk, wydzielina, katar, świąd nosa — objawy infekcji, które stanowią drugi etap reakcji zapalnej.

– Występuje on zazwyczaj po 24 godzinach od momentu pełnej penetracji patogenu wirusowego. Jeśli przeczekamy ten czas, zapalenie zbytnio się rozwinie i przejdzie do trzeciego etapu, a tym samym będzie ciężej i dłużej przebiegało. Dlatego tak ważne jest, aby jak najszybciej stosować 1,8-cyneol czy inne leki przeciwzapalne i nie zwlekać z ich włączeniem — zaznacza prof. Andrzej Fal.

Antyseptyk działający miejscowo

Lekarze mogą także zastosować miejscowe leczenie przeciwbakteryjne.

– Gdy stosujemy leki przeciwbakteryjne, ale z innych grup terapeutycznych niż antybiotyki, przyczyniamy się do ochrony tych ostatnich, która jest obecnie bardzo istotna. Jeśli chodzi o leczenie wspomnianej wcześniej anginy, w praktyce klinicznej mamy do dyspozycji leki działające miejscowo, przeciwdrobnoustrojowo, antyseptycznie. Jednym z takich leków jest oktenidyna dostępna w tabletkach. Przy takiej drodze podania leki te uzyskują ogromne stężenie tam, gdzie ono jest potrzebne, dzięki czemu osiągamy najlepsze efekty terapii — dodaje dr hab. Ernest Kuchar.

– Szukając opcji terapeutycznych, które możemy wykorzystywać w infekcjach dróg oddechowych, oczekujemy leczenia uniwersalnego. Leczenie przeciwzapalne i miejscowe te kryteria spełnia, pacjenci odniosą z niego korzyść, niezależnie od etiologii ich choroby. Czy wystąpi u nich bakteryjne czy wirusowe zakażenie gardła, lek objawowy złagodzi objawy w każdym przypadku — podsumowuje dr hab. Ernest Kuchar.

Z praktyki lekarza rodzinnego

Jaki wynik badania, w przypadku infekcji dróg oddechowych, daje lekarzowi rodzinnemu prawo do wypisania antybiotyku?

Dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas wskazuje na badanie kliniczne chorego.

– W POZ mamy ograniczony dostęp do diagnostyki, która pozwala nam różnicować zakażenia wirusowe i bakteryjne. Oczywiście, w sytuacji idealnej powinniśmy dokonać izolacji patogenu oraz oznaczyć go także pod kątem antybiotykowrażliwości. W POZ jednak taka idealna sytuacja, głównie z przyczyn organizacyjnych, rzadko ma miejsce. Musimy funkcjonować według pewnych algorytmów postępowania klinicznego, wspierając się tymi narzędziami, którymi dysponujemy — stwierdza specjalistka.

Omawiając to postępowanie, posłużyła się przykładem zapalenia gardła, które jest najczęstszą przyczyną zbędnej antybiotykoterapii.

– Zapalenie gardła to powszechna infekcja, która niemal w 90 proc. jest wywołana przez wirusy. Diagnozując chorego, powinniśmy przede wszystkim dokonać oceny klinicznej. Aby zobiektywizować obraz pacjenta, możemy podeprzeć się skalą Centora w modyfikacji McIsaaca. Kryteria, które bierzemy pod uwagę, to: wygląd gardła, powiększone węzły chłonne, obecność gorączki, wiek pacjenta — wymienia lekarz rodzinna.

Narzędziem, które pozwala na jeszcze dokładniejsze ustalenie rozpoznania jest tzw. Strep-test, czyli szybki test wykrywający antygen paciorkowca w wymazie z gardła. Ten test od 1 lipca jest dostępny dla pacjentów POZ w tzw. budżecie powierzonym diagnostycznym. Każda placówka powinna takie testy zakupić, a NFZ sfinansuje przeprowadzenie diagnostyki.

– Możliwość skorzystania ze Strep-testów jest bardzo dużą pomocą dla lekarzy. Jeśli otrzymamy negatywny wynik takiego testu, ryzyko, że jest on fałszywie ujemny, jest bardzo małe. Możemy uzyskać dodatni wynik testu, gdyż część pacjentów to nosiciele paciorkowca. W takim przypadku możemy mieć do czynienia z infekcją wirusową, ale z uwagi na to, że chory jest nosicielem, wynik testu zakłamuje diagnostykę. Jest to dużo trudniejsza sytuacja, dlatego powinniśmy zlecić pacjentowi wykonanie wymazu — wskazuje dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas.

Problem w tym, że wynik wymazu nie będzie dostępny w krótkim czasie.

– Wrócę zatem do oceny klinicznej. Jeśli u pacjenta stwierdzamy klinicznie ropne naloty na migdałkach, powiększone węzły chłonne, podwyższoną temperaturę ciała, to pierwszą diagnozą, jaka przychodzi nam do głowy, jest angina; przy ujemnym Strep-teście myślimy o mononukleozie. Mając wspomniane narzędzia i właściwie nimi dysponując, w większość przypadków możemy w ten sposób zdiagnozować chorego — mówi ekspertka.

Wśród infekcji dróg oddechowych często spotykane są zapalenia zatok.

– W tym przypadku mamy już wytyczne, które jasno wskazują, kiedy podejrzewać bakteryjne zapalenia zatok. W rozmowach z lekarzami zawsze podkreślam, że bakteryjne zapalenie zatok stanowi ok. 1-2 proc. przypadków. Musimy sobie zatem uświadomić, że jeśli rozpoznajemy u pacjenta ostre zapalenie zatok, to tylko 1 na 100 chorych będzie wymagał zastosowania antybiotykoterapii, pozostałych 99 będzie kwalifikowało się do leczenia objawowego przeciwzapalnego — wskazuje dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas.

Referencje:

1. Hryniewicz W i wsp. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Wydanie drugie. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2016.
2. Fal A i wsp. Diagnostyka i leczenie wybranych infekcji oraz stanów zapalnych dróg oddechowych. Wytyczne dla lekarzy POZ. Lekarz POZ. 2021;7(5).
3. Fal M i wsp. Zasady racjonalizacji terapii antybiotykowych w schorzeniach układu oddechowego i moczowego. Medical Tribune 2022;5:3-18.
4. Davies J, Davies D. Origins and evolution of antibiotic resistance. Microbiol Mol Biol Rev. 2010;74(3):417-33.
5. Kardos P i wsp. Benefits of early cineole administration during common cold: an exploratory clinical trial. Plakat prezentowany na: 56 DEGAM-Jahreskongress, 09/2022, Greifswald, Niemcy.
6. Kardos P i wsp. Early cineole administration during common cold reduces severity and promotes faster symptom decline compared to delayed treatment. European Respiratory Society (ERS) International Congress 2022, in Barcelona 4-6 Sep 2022.
7. OECD. Antimicrobial resistance. Policy insights. OECD 2016.