Terapia OCD

Na pytanie odpowiada prof. dr hab. med. Jolanta Rabe-Jabłońska, kierownik Kliniki Zaburzeń Afektywnych, Psychotycznych i Psychiatrii Młodzieży Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi:

Obsesyjne myśli to idee, przekonania i słowa nawracające bez woli pacjenta, ale rozpoznawane jako własne. Zwykle mają one nieprzyjemny charakter oraz nieobojętną treść (np. treści obsceniczne u religijnych osób) i pacjent chętnie pozbyłby się ich obecności, lecz jego opór nie przynosi stałego efektu, a bywa, że nasila objaw. Mogą być bardzo różnorodne, najczęściej jednak można je zakwalifikować do jednej z sześciu kategorii: agresja, porządek, brud i zarazki, choroba, seks, religia. Obecność nasilonych obsesji i rytuałów prowadzi do istotnego spowolnienia tempa codziennej aktywności. Zdarza się ekstremalne nasilenie spowolnienia, wówczas pacjent nie jest w stanie wykonać jakiejkolwiek czynności. Ważną składową zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (obsessive-compulsive disorder - OCD) jest zawsze lęk. Pacjenci z nasilonymi objawami OCD mają najczęściej mniej lub bardziej nasilone objawy depresyjne, będące reakcją na pierwotne zaburzenie. Wielu pacjentów z OCD przeżywa depersonalizację.
Przebieg OCD jest zazwyczaj przewlekły. Po okresach spontanicznej poprawy pojawiają się nawroty lub objawy trwają niezmiennie, niekiedy zmienia się tylko ich nasilenie.
U mniejszej części młodych pacjentów po 2-5 latach ustępują objawy tego zaburzenia. Przegląd badań prospektywnych i retrospektywnych wykazuje, że u około 40 proc. osób, u których pierwsze objawy OCD pojawiły się w dzieciństwie lub w okresie pokwitania, trwały one nadal w okresie dorosłości. U większości pacjentów współistnieją inne zaburzenia psychiczne.
Leczenie OCD powinno obejmować terapię behawioralno-poznawczą - TBP, farmakoterapię w łagodnych postaciach zaburzenia, TBP i farmakoterapię w poważnie nasilonych OCD oraz udział pacjenta w grupach wsparcia, terapii rodzinnej lub małżeńskiej.
TBP jest zalecana w łagodnych i miernie nasilonych postaciach u dzieci, jeśli jednak nie ma oczekiwanych rezultatów, to należy i w tych przypadkach rozważyć możliwość leczenia farmakologicznego. Z metaanaliz wynika, że TBP może być podobnie skuteczna jak farmakoterapia. W przypadkach nasilonych zaburzeń TBP wspomaga leczenie farmakologiczne i prawdopodobnie zmniejsza ryzyko nawrotów.
Leczenie farmakologiczne poleca się zawsze w przypadku OCD o poważnym nasileniu u osób dorosłych. Farmakoterapia jest skierowana na układ serotoninergiczny. Uważa się, że lekami z wyboru są:
1) SSRI - selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny: fluwoksamina, sertralina, fluoksetyna, paroksetyna i citalopram oraz
2) działająca również na układ serotoninergiczny klomipramina - lek z grupy trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.
Leki te należy stosować w odpowiednich (zwykle wysokich) dawkach przez odpowiednio długi czas 8-12 tygodni. SSRI są lekami preferowanymi, szczególnie w leczeniu ambulatoryjnym, ze względu na znacznie lepszą tolerancję przez pacjentów (powodują istotnie mniej objawów niepożądanych) niż klomipramina. Zwykle klomipraminę rezerwuje się dla pacjentów nieodpowiadających na leczenie 2-3 lekami z grupy SSRI. Do leków III wyboru należą: nowy lek przeciwdepresyjny działający na układ serotoninergiczny i noradrenergiczny - wenlafaksyna, IMAO (niedostępne w Polsce).
Obecnie zaleca się stosowanie leków przez co najmniej 3-6 miesięcy, lecz często konieczne jest ich przyjmowanie przez 1-2 lata lub dłużej w przypadku pacjentów, u których wystąpiła remisja lub poprawa. Jeśli zmniejszenie dawek lub odstawienie leku powoduje zaostrzenie lub nawrót objawów (2-4 poważne nawroty), to należy rozważyć stosowanie farmakoterapii do końca życia pacjenta.
Zachodzi możliwość, że w opisanym przypadku pacjentka ma OCD, ale także objawy depresyjne lub depresję. Na ten temat powinien wypowiedzieć się lekarz psychiatra. Ważne jest, aby ocenił nasilenie depresji, czy rzeczywiście zaburzenie to współwystępuje oraz czy pacjentkę można nadal leczyć ambulatoryjnie, czy hospitalizować (np. w przypadku myśli i tendencji samobójczych).
Zgodnie ze standardami, w OCD stosujemy wysokie dawki leku, wyższe niż w depresji, np. sertralinę (Zoloft) do 200-250 mg/dobę. W tej sytuacji psychiatra zadecyduje albo o zwiększeniu dawki, albo o zmianie leku na inny SSRI w odpowiednio wysokich dawkach lub klomipraminę, stosowane co najmniej 8 tyg. do oceny efektów, oraz skieruje pacjentkę na terapię behawioralno-poznawczą.