Tylko profilaktyka zahamuje szybki przyrost chorób cywilizacyjnych [DEBATA]

Rozwój cywilizacji sprawia, że bardziej dbamy o zdrowie, więcej o nim myślimy i w coraz większym stopniu zależy ono od nas samych. To my decydujemy, czy wybierzemy zdrowszy, czy mniej zdrowy styl życia: czy przejdziemy do kolejnego przystanku spacerem, czy podjedziemy autobusem, pójdziemy na siłownię czy zostaniemy przed telewizorem, zamówimy jedzenie czy ugotujemy sami.

– Dziś tak naprawdę niewiele chorób można zdefiniować jako cywilizacyjne. Poza tymi związanymi z zanieczyszczeniem środowiska, większość zależy od naszego stylu życia i naszych wyborów. Wspólnym mianownikiem rozwoju wielu chorób są: brak aktywności fizycznej, brak dobrze zbilansowanej diety, nadmierne picie alkoholu, palenie papierosów, zła regulacja stresu, zaniedbywanie relacji międzyludzkich - wymienia dr n. med. Daniel Śliż, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Stylu Życia.

W jego ocenie, cywilizacja oznacza nowe rozwiązania, które zapobiegają chorobom, i działania, sprawiające, że bardziej dbamy o zdrowie.

Coraz częściej problemem jest wielochorobowość

Nieco innego zdania jest prof. dr hab. n. med. Robert Gil, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: – Zgadzam się, że modyfikowalne czynniki ryzyka chorób serca i wielu innych schorzeń zależą od człowieka, ale trzeba też jasno powiedzieć, że rozwój cywilizacji sprzyja pewnym zachowaniom. To przekłada się na nasze zdrowie. Widzę, jak na przestrzeni lat zmieniła się populacja pacjentów, których leczę. Inne warunki życia, coraz więcej stresu, odpowiedzialności, większe ilości substancji, które wpływają na rozwój miażdżycy — to wszystko sprawia, że mamy więcej chorób.

W przypadku chorób sercowo-naczyniowych ważna jest świadomość, że zwykle nie są to schorzenia jednorodne — wielu pacjentów trafia do kardiologa z oddziałów diabetologii czy nefrologii, po zabiegach naczyniowych wykonywanych przez kardiologów inwazyjnych lub chirurgów naczyniowych, część chorych ma wady serca.

– Wielochorobowość oznacza wiele problemów - choroby odmiażdżycowe mogą przyspieszać rozwój cukrzycy, pewna forma miażdżycy występuje w niewydolności nerek. Dlatego musimy przewidywać, czym to może skutkować dla tych pacjentów w przyszłości, konsultować ich przypadki z innymi specjalistami i układać leczenie opierając się na tej wiedzy. Dzisiaj kardiologia, diabetologia i nefrologia łączą się ze sobą. Nasze działania powinny być wspomagane także przez dietetyka i psychologa - komentuje prof. Gil.

Jak zauważa, wielu pacjentom doznającym zawału serca „wali się” całe dotychczasowe życie. – Odbudowanie umiejętności dawania sobie rady w nowych warunkach, ze świadomością możliwości wystąpienia kolejnych incydentów sercowo-naczyniowych, jest szalenie obciążające. Z tym musimy się dziś mierzyć. Już nie wystarczy „naprawić” naczynia, wielochorobowość oznacza szukanie przyczyn i możliwości wprowadzenia modyfikacji w codziennym życiu każdego pacjenta - wskazuje prof. Gil.

Choroba otyłościowa nie jest prawidłowo leczona

Ostatnio dużo mówi się też o otyłości, która choć ma już swój kod w klasyfikacji ICD-10, wciąż nie jest traktowana jak choroba.

– A to kolejna choroba wieloprzyczynowa. Otyły pacjent to nie jest osoba ukarana za objadanie, brak ruchu czy styl życia. Tak może jest na początku, gdy pacjent przechodzi z prawidłowej masy ciała w nadwagę i tego nie kontroluje. Natomiast gdy dołączają się kolejne dolegliwości wynikające z otyłości, trzeba rozważać wiele przyczyn, ponieważ może to być efekt endokrynopatii, stosowanych leków, które wzmagają łaknienie, dysfunkcji wchłaniania. Często konieczna jest konsultacja psychiatryczna, bo 15-20 proc. naszych pacjentów ma zaburzenia łaknienia czy kompulsje - przekonuje prof. dr hab. n. med. Lucyna Ostrowska, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.

Kolejną przyczyną wzrostu częstości choroby otyłościowej w Polsce jest brak świadomości pacjentów, że są chorzy. Zdaniem prof. Ostrowskiej, gdyby to wiedzieli, mogliby żądać od lekarzy leczenia i ich sytuacja byłaby lepsza. Sondaże przeprowadzone w ubiegłym roku przez Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości pokazały, że pacjenci wciąż uważają, iż otyłość to ich wina — wynik objadania się, braku aktywności ruchowej. Nie zdają sobie sprawy, że powodem takich zachowań może być stres czy deprywacja snu. Nadal też nie wiążą chorób wynikających z otyłości z jej przyczyną.

– Także my, lekarze, zajęliśmy się głównie leczeniem powikłań otyłości - cukrzycą, zaburzeniami metabolicznymi, chorobami wątroby. Natomiast wciąż nie pochylamy się nad właściwym leczeniem otyłości. Mamy coraz lepsze i skuteczniejsze metody terapeutyczne, ale z nich nie korzystamy. Niestety, jest to efekt utrudnionego dostępu do leków: niedostępności na rynku i braku refundacji - dodaje prof. Ostrowska.

Ekspertka zwraca również uwagę na potrzebę stworzenia interdyscyplinarnych zespołów terapeutycznych, które zajmowałyby się pacjentami przez wiele lat, ponieważ otyłość jest chorobą przewlekłą i przerwanie leczenia niemal zawsze powoduje jej nawrót.

Zaburzenia psychiczne i otyłość - zależność dwukierunkowa

Jednym z powikłań otyłości są zaburzenia psychiczne, ale też odwrotnie: zaburzenia psychiczne często prowadzą do otyłości. Dlatego tak ważne jest, aby zwrócić uwagę na emocjonalność pacjenta, zarówno w znaczeniu nieumiejętności radzenia sobie ze stresem, jak i z poważniejszymi zaburzeniami, w przypadku których potrzebna jest współpraca z psychiatrą.

– Mamy dwa rodzaje problemów. Bardzo często powikłaniem leczenia psychiatrycznego jest otyłość. W psychiatrii jest wiele skutecznych leków, które jednak dają przyrost masy ciała, rozwój zespołów metabolicznych. Dlatego zaczynając leczyć pacjenta, trzeba myśleć o jego przyszłości, bo terapia może wiązać się z powikłaniami, właśnie np. w postaci otyłości. Nasi pacjenci żyją średnio o 15-20 lat krócej, najczęściej z powodu powikłań sercowo-naczyniowych — zwraca uwagę prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek, prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

Wielkim problemem jest styl życia pacjentów psychiatrycznych, ponieważ oni nie ruszają się, rzadko wychodzą z domu, nie stosują odpowiedniej diety. To wynika z zaniedbań społecznych, ale też ze specyfiki chorób psychicznych, np. schizofrenia genetycznie obarczona jest większym ryzykiem cukrzycy, depresja - choć kojarzy się ze spadkiem masy ciała — może prowadzić do „zajadania” stresów. Do tego czynnikiem ryzyka rozwoju otyłości są zaburzenia snu, a z bezsennością mamy do czynienia w wielu zaburzeniach psychicznych.

– Nie można też nie wspomnieć o tym, że choroba otyłościowa jest stygmatyzowana. Otyłe dzieci są wyśmiewane, źle traktowane, to zaburza ich samoocenę. Gdy później starają się o pracę, mają na nią mniejsze szanse. Do tego dochodzą problemy z nawiązywaniem relacji towarzyskich i intymnych, a to kończy się zaburzeniami depresyjnymi - mamy więc zależność dwustronną, dlatego konieczna jest współpraca specjalistów i kompleksowe spojrzenie - zaznacza ekspertka.

Choroby wątroby należy identyfikować już na poziomie POZ

Kolejnym dużym problemem cywilizacyjnym są choroby wątroby, które mogą występować nawet u co trzeciej osoby w populacji Europy. Co więcej, ich częstość również rośnie.

– Choroba stłuszczeniowa wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną (dawniej niealkoholowa choroba stłuszczeniowa) dotyczy 30 proc. populacji europejskiej! Prowadzi do zapalenia i zaawansowanych stanów chorobowych, w tym do marskości. Jak wykazują badania, wielu pacjentów hepatologicznych umiera nie z powodu choroby wątroby, a z powodu zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wiemy, że istnieją też korelacje między stłuszczeniem wątroby a występowaniem nowotworów pozawątrobowych oraz cukrzycy - informuje prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb, prezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii.

Zauważa przy tym, że z jednej strony, stłuszczenie wątroby przyspiesza rozwój cukrzycy, a jeżeli już cukrzyca wystąpi, to trudniej się ją leczy.

– Z drugiej strony, cukrzyca jest najsilniejszym predyktorem postępującej choroby wątroby, czyli u tych pacjentów częściej u dochodzi do marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego. Dlatego tak ważne jest, aby choroby wątroby identyfikować już na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej - podkreśla gastroenterolog.

W starzejącym się społeczeństwie przybywa schorzeń

W obraz schorzeń związanych z rozwojem cywilizacji wpisują się choroby układu nerwowego - szacunkowo co trzeci Polak będzie miał w swoim życiu przynajmniej jeden problem neurologiczny. To, zdaniem prof. dr hab. n. med. Konrada Rejdaka, prezesa Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, skutek m.in. zmian zachowania i życia w nowych warunkach. Choroby naczyniowe co roku doprowadzają do 70 tys. udarów mózgu. Polską specyfiką jest trwała utrata funkcji u tych pacjentów, co stanowi wielkie wyzwanie dla systemu.

– Dzięki zastosowanemu leczeniu interwencyjnemu, jesteśmy w stanie udrażniać naczynia, a szybka rehabilitacja daje szanse na odwrócenie skutków udaru, ale to jest kwestia sprawności systemu, dotarcia do szpitala w odpowiednim czasie. Musimy też pamiętać, że nabyta niepełnosprawność związana z uszkodzeniem układu nerwowego ma wpływ na ryzyko ich powtarzania - to błędne koło. Pacjenci rozwijają otyłość, bo słabiej funkcjonują ruchowo, do czego dołączają powikłania naczyniowe czy obwodowe. Częstym efektem chorób naczyniowych są zaburzenia psychiatryczne, w tym depresja, które utrudniają leczenie - mówi neurolog.

Choć dobrodziejstwem cywilizacji jest to, że żyjemy dłużej, to właśnie ze starzenia wynika część chorób. Kiedyś wielu schorzeń nie było, bo ludzie żyli krócej. Po 60. r.ż. wrasta ryzyko choroby Alzheimera, choroby Parkinsona i całego spektrum innych chorób neurodegeneracyjnych. Do tego dołączają się choroby autoimmunologiczne, bo ekspozycja na zanieczyszczenie środowiska czy wszechobecne alergeny zaburzają funkcjonowanie układu immunologicznego, wywołując np. ciężkie choroby mózgu.

– Z badań wynika, że zmiana trybu życia, promocja zdrowia i aktywności ruchowej, są w stanie złagodzić przebieg tych chorób. Tam, gdzie dołącza się nadciśnienie tętnicze, cukrzyca skuteczność ich leczenia jest zdecydowanie gorsza - dodaje prof. Rejdak.

Potrzebne są rozwiązania systemowe dotyczące psychogeriatrii

Mówiąc o chorobach cywilizacyjnych w kontekście starzejącego się społeczeństwa, nie sposób pominąć zaburzeń psychicznych wśród seniorów.

– Starość kojarzy się z chorobami otępiennymi, ale trzeba wiedzieć, że u ludzi w starszym wieku dwukrotnie częściej występują zaburzenia depresyjne - dotyczą kilkunastu procent osób powyżej 65. r.ż., jeszcze większej liczby hospitalizowanych seniorów i niemal 60 proc. pensjonariuszy domów opieki. Przyczyny są bardzo złożone. Pomijając kwestie psychologiczno-społeczne, największym problemem jest samotność. Dlatego powinniśmy skupić się na rozwiązaniach systemowych dotyczących psychogeriatrii, tworzeniu miejsc dla seniorów: klubów, uniwersytetów trzeciego wieku, domów seniora - wskazuje prof. Dudek.

Psychiatria w Polsce jest w trakcie reformy. Psychiatrzy opracowują standardy postępowania, diagnostyki i leczenia zaburzeń depresyjnych, tworzą wspólne rekomendacje z innymi towarzystwami. Wystąpili też do Ministerstwa Zdrowia z propozycją programów lecznictwa specjalistycznego, np. w obszarze psychogeriatrii dla pacjentów z wielochorobowością somatyczną.

Konieczność rozszerzenia opieki wielospecjalistycznej

W ocenie ekspertów, należy pomyśleć o zmianach systemowych, by odciążyć szpitalnictwo, a skupić się na tym, jak pomagać pacjentom zmienić styl życia oraz co zaproponować tym, których nie stać na kosztowne leczenie.

– Dobrze byłoby skupić się na wczesnej diagnostyce i propagowaniu zdrowego stylu życia. Dla nas, kardiologów, ważna jest walka z hipercholesterolemią, która jest główną przyczyną rozwoju miażdżycy - mówi prof. Robert Gil.

Prof. Ostrowska chciałby, aby w leczenie choroby otyłościowej aktywnie włączyli się lekarze POZ, ale zaznacza, że nie może to polegać tylko na podaniu leku. Bez zmiany stylu życia, leki nie będą skuteczne.

– Nie jest to łatwe - leki są trudno dostępne, nie są refundowane, często aptekarze rozstrzygają, kto otrzyma lek, kto nie. Dlatego musimy współpracować, bo otyli pacjenci wymagają wielospecjalistycznego podejścia. Ale pomimo przeszkód, robimy dużo na tym polu: edukujemy od przedszkola, wprowadziliśmy pilotaż programu KOS-BAR, dzięki któremu jest lepsza dostępność do leczenia - wylicza prof. Ostrowska.

Prof. Hartleb zwraca uwagę, że stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zespołem metabolicznym odpowiada za wiele chorób, dlatego tak ważne jest jej rozpoznawanie.

– I nie ma co szukać skomplikowanych badań. USG powie nam, czy wątroba jest chora, kalkulator (tzw. klasyfikacja Childa i Pugha - przyp. red.) oceni stopień niewydolności i w zależności od zaawansowania zlecamy kolejne badanie. Można to zrobić na poziomie POZ, jednak tak się nie dzieje, bo diagnozowanie chorób wątroby często jest pomijane - komentuje prof. Hartleb.

Konsensus ekspertów: lepiej zapobiegać, niż leczyć

– Mamy przyrost nowych technik diagnostyczno-terapeutycznych, ale pojawia się problem z realizacją świadczeń. Patrząc na powszechność chorób neurologicznych i to, jak wielu pacjentów wymaga naszej pomocy, chcemy, aby choroby układu nerwowego zostały uznane za priorytetowe, bo za 15-20 lat możemy już sobie z nimi nie poradzić. Obserwujemy przy tym ogromny problem w opiece szpitalnej: jest wiele osób niepełnosprawnych, chorych psychicznie, samotnych, którymi opiekują się neurolodzy. Aby zapewnić naszym pacjentom opiekę długoterminową, musimy to uwzględnić w procedurach i rozliczeniach, przez co toniemy w długach - tłumaczy prof. Rejdak.

Wszyscy eksperci są zgodni co do tego, że trzeba zmienić myślenie o profilaktyce, bo lepiej zapobiegać, niż leczyć.

– 1/3 Polaków ma przynajmniej dwie choroby. Ponadto starzejąca się populacja sprawia, że wkrótce będziemy mieć więcej pacjentów, których trzeba leczyć, niż tych, którzy będą łożyć na system opieki zdrowotnej. Dlatego warto pamiętać o prewencji. Badania potwierdzają, że odpowiednia masa ciała, zdrowa dieta, codzienna aktywność fizyczna - to 93 proc. mniej cukrzycy, 50 proc. mniej zawałów i nowotworów. Gdybyśmy skupili się na tym, by jak najwięcej ludzi przestrzegało tych zasad, bylibyśmy po stronie sukcesu - podsumowuje dr Daniel Śliż.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Ostrowska: otyłość jest chorobą wieloprzyczynową i wymaga podejścia interdyscyplinarnego