Ustalenie postępowania w sytuacji pogorszenia niewydolności serca

Jakie tematy dominowały podczas majowego spotkania Asocjacji Niewydolności Serca ESC w Pradze?

Kongres Asocjacji Niewydolności Serca (HFA) Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) w Pradze był pierwszym, który odbył się w pełnym zakresie od czasu pandemii COVID-19. Konferencja była oparta na licznych interaktywnych sesjach ze światowej klasy ekspertami. Atmosfera spotkania sprzyjała zarówno konstruktywnym dyskusjom poświęconym aspektom klinicznej opieki nad pacjentami z niewydolnością serca (NS), jak i twórczej wymianie zdań dotyczącej najnowszych badań naukowych.

Dominowały tematy leczenia epizodów ostrej NS, w tym weryfikacja protokołu leczenia moczopędnego pod kontrolą natriurezy. Przesłanką do wykonania badania ENACT-HF (The Efficacy of a Standardized Diuretic Protocol in Acute Heart Failure) był fakt, że zalecany przez aktualne wytyczne protokół leczenia diuretycznego nie był dotychczas zwalidowany w warunkach klinicznych. Jest więc to pierwsze prospektywne badanie, które sprawdziło jego efektywność.

W badaniu uczestniczyło 29 ośrodków europejskich z 18 krajów. Zgodnie z oczekiwaniami, protokół okazał się bezpieczny i możliwy do przeprowadzenia w różnych systemach opieki zdrowotnej. Prezentujący wyniki dr Jeroen Dauw z Belgii podkreślał znaczenie podawania efektywnych dawek diuretyku pętlowego, wyznaczanych indywidualnie dla każdego pacjenta na podstawie wydalanego przez niego sodu. Takie postępowanie skutkowało skróceniem czasu hospitalizacji, co ma korzystne znaczenie nie tylko dla pacjenta, ale także dla finansów systemu opieki zdrowotnej. Krytycy zwracają jednak uwagę na stosunkowo niedużą grupę badaną oraz dobranie zbyt ostrożnych punktów końcowych w postaci oceny ilości wydalanego moczu i stężenia sodu w próbce moczu w drugim dniu hospitalizacji.

Od czasu publikacji wytycznych ESC dotyczących diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca toczy się dyskusja, w jaki sposób rozpoczynać leczenie rekomendowanymi lekami: czy w schemacie stopniowej eskalacji dawek, czy od razu od maksymalnie tolerowanych. Kwestia to szczególnie istotna w terapii starszych pacjentów. Z tego powodu tak dużym zainteresowaniem cieszyła się prezentacja subanalizy badania STRONG-HF (ang. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure). Potwierdzono, że model oparty na wysokiej intensywności leczenia jest skuteczny i bezpieczny u pacjentów we wszystkich grupach wiekowych.

Czy podczas praskiego spotkania ogłoszono jakieś eksperckie stanowiska, konsensusy, które będą miały wpływ na praktykę kliniczną?

Istotnym dokumentem, na który szczególnie zwracano uwagę, był konsensus Asocjacji Niewydolności Serca ESC przedstawiający nową definicję pogorszenia niewydolności serca (ang. worsening heart failure, WHF). Dotychczas brakowało bowiem uniwersalnej definicji, co skutkowało dużą dowolnością w wykorzystywaniu terminu WHF w badaniach naukowych i klinicznych. Eksperci postanowili więc usystematyzować tę kwestię.

WHF dotyczy pacjentów z już rozpoznaną niewydolnością serca (tj. przewlekłą NS) i jest wykładnikiem progresji choroby, a nie skutkiem chorób towarzyszących. Jej wystąpienie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem kolejnych nieplanowych hospitalizacji oraz zgonu. Zwrócono uwagę na ważną rolę prewencji oraz wczesnego wykrywania WHF, a w przypadku jej wystąpienia miejsca podjęcia leczenia.

Leczenie WHF, polegające głównie na doraźnym podaniu diuretyków pętlowych, jest najczęściej prowadzone w warunkach szpitalnych, choć część pacjentów może być zaopatrzona w ramach szpitalnych oddziałów ratunkowych. W przypadku gdy wystarczy jedynie modyfikacja doustnych dawek diuretyków pętlowych, chorzy mogą być prowadzeni w ramach opieki ambulatoryjnej. Leczenie ambulatoryjne dotyczy pacjentów o mniejszym ryzyku i wymaga odpowiedniego przygotowania dedykowanych poradni przy ośrodkach specjalistycznych.

W celu odpowiedniego wyboru chorych mogą być pomocne dedykowane skale. Przykładowo skala EHMRG30-ST, uwzględniająca wiek, objawy, parametry laboratoryjne, pozwala na szacowania ryzyka śmiertelności w okresie 7 dni u pacjentów z ostrą NS.

W leczeniu WHF pojawiły się również nowe możliwości farmakoterapii, takie jak zastosowanie acetazolamidu, na podstawie badania ADVOR (ang. Acetazolamide in Decompensated Heart Failure with Volume Overload), empagliflozyny — badanie EMPULSE (ang. EMPagliflozin in patients hospitalized with acUte heart faiLure who have been StabilizEd) oraz diuretyków tiazydowych — badanie CLOROTIC (ang. Safety and Efficacy of the Combination of Loop with Thiazide-type Diuretics in Patients with decompensated Heart Failure).

Warto wspomnieć w tym miejscu, że od tego roku jest w Polsce dostępny vericiguat, tj. stymulator cyklazy guanylanowej, który jest lekiem przeznaczonym dla pacjentów po epizodzie zaostrzenia niewydolności serca. Jego skuteczność w redukcji zgonów sercowo-naczyniowych oraz hospitalizacji z powodu NS została udowodniona w badaniu VICTORIA (Study of Vericiguat in Participants With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction), do którego kwalifikowano pacjentów z objawową niewydolnością serca z frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 45 proc. Niestety, aktualna cena tego preparatu jest istotnym ograniczeniem w jego powszechnym stosowaniu.

Drugi dokument o charakterze stanowiska ekspertów HFA dotyczy profilowania pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF). Wskazał on dwie główne grupy: pierwotna z licznymi, nakładającymi się przyczynami oraz wtórna HFpEF o jednoznacznej przyczynie dysfunkcji rozkurczowej. Rekomendowanym leczeniem pozostaje stosowanie inhibitorów kotransportera glukozowo-sodowego typu 2 (SGLT2), które jako jedyne w tej grupie chorych wykazały korzystny wpływ na rokowanie.

Pomimo postępu w leczeniu niewydolności serca częstość hospitalizacji z powodu zaostrzenia tej choroby pozostaje nadal wysoka. Polska jest pod tym względem niechlubnym europejskim liderem. Dlaczego tak się dzieje i co należałoby zrobić, by to zmienić? Jak z tym problemem radzą sobie inne kraje?

Ważne w tym obszarze jest zwiększenie wykrywalności niewydolności serca, szczególnie stawianie rozpoznania NS przy zachowanej frakcji wyrzutowej lewej komory jest nadal dużym wyzwaniem diagnostycznym. Istotna jest także diagnostyka przyczyn niewydolności serca oraz poprawa jakości opieki nad pacjentem z rozpoznaną NS. Problem ten nie dotyczy tylko naszego kraju.

Podczas kongresu prof. John Cleland przedstawił analizę ok. 200 tys. pacjentów z niewydolnością serca ze Szkocji. Wynika z niej, że znacznie więcej pacjentów jest leczonych diuretykami pętlowymi w stosunku do liczby oficjalnych rozpoznań niewydolności serca. Ta różnica szczególnie dotyczy kobiet (3,7 x) w porównaniu z mężczyznami (1,5 x).

W Polsce posiadamy wybitnych ekspertów w zakresie niewydolności serca i dostępne są nowoczesne i zaawansowane formy terapii, tj. mechanicznego wspomagania krążenia. Brakowało jednak wytyczonej ścieżki diagnostycznej dla pacjenta, u którego podejrzewano niewydolność serca. Kolejnym problemem są długie kolejki do poradni kardiologicznych. Tę sytuację może poprawić aktualnie prowadzony pilotażowy program Krajowej Sieci Kardiologicznej. W programie tym pacjenci m.in. z podejrzewaną niewydolnością serca powinni trafić do specjalisty kardiologa w ciągu 30 dni, aby rozpocząć diagnostykę i leczenie w ośrodku specjalistycznym.

1-7 maja miała miejsce Kampania Świadomości Niewydolności Serca 2023, organizowana przez ESC, której hasłem przewodnim było „odkryć nieodkryte”. Jej celem było zwiększenie świadomości narastającego problemu niewydolności serca. Podczas kongresu w Pradze wyróżniono polską Asocjację Niewydolności Serca w kategorii „Innovative campaign Award” za poprowadzoną akcję informacyjną. Ta nagroda jest dowodem, że podjęte działania zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy mają ogromne znaczenie.

ZOBACZ TAKŻE: Spora część pacjentów z niewydolnością serca wciąż czeka na refundację flozyn