W alergiach skórnych: pokrzywce i AZS lekarz rodzinny ma dziś więcej opcji leczenia

Choroby alergiczne stanowią ogromną grupę schorzeń, do której zaliczamy choroby skóry, pokrzywkę, atopowe zapalenie skóry (AZS), astmę oskrzelową czy alergiczny nieżyt nosa. Badania epidemiologiczne, realizowane przed II wojną światową, szacowały odsetek pacjentów ze schorzeniami alergicznymi na 1-3 proc. Obecnie odsetek ten szacuje się na poziomie 10-30 proc., a według niektórych badań nawet 40-50 proc.

Ważne ustalenie czynników indukujących pokrzywkę

Pokrzywka, jako schorzenie niekwalifikujące się wprost ani do chorób alergicznych, ani immunologicznych, wymaga kompleksowego podejścia. Problem ten widać szczególnie na przykładzie pokrzywki przewlekłej, utrzymującej się powyżej 6 tygodni. Może mieć ona charakter spontaniczny (o nieznanej lub znanej przyczynie, np. uwarunkowana autoimmunologicznie) lub indukowany. Przykładem pokrzywki spontanicznej indukowanej autoimmunologicznie pozostają zmiany skórne obserwowane w przebiegu choroby Hashimoto.

– Diagnostyka pokrzywek przewlekłych indukowanych jest dziś zarezerwowana dla ośrodków dysponujących możliwościami wykonania odpowiednich badań i testów. Zidentyfikowanie czynników indukujących zmiany skórne pozwoli pacjentowi skutecznie ich unikać, co może wesprzeć leczenie. Warto w tym kontekście zapytać pacjenta o przyjmowane leki, ponieważ stosowanie części z nich może być przyczyną zaostrzenia pokrzywki. Dobrym przykładem są inhibitory konwertazy, zwłaszcza u osób z obrzękiem naczynioruchowym. Należy tu jednak zaznaczyć, że pokrzywka indukowana przyjmowaniem leków z tej grupy może pojawić się dopiero po pewnym czasie i na skutek współistnienia innych czynników, takich jak np. infekcja – mówi alergolog i geriatra prof. dr hab. n. med. Andrzej Bożek z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Geriatrii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Kolejność i dawki stosowanych leków

Leczeniem I rzutu w pokrzywce przewlekłej pozostają leki przeciwhistaminowe II generacji w dawkach standardowych – stopniowo zwiększanych do 4-krotności, jeśli w ciągu dwóch tygodni pacjent nie uzyskuje całkowitej remisji objawów. Utrzymywanie wysokich dawek leków przeciwhistaminowych powinno trwać 2-3 miesięcy. Redukcję dawki można rozważyć u pacjentów odnotowujących remisję w okresie czterech tygodni od wdrożenia leczenia. Chorzy, u których leki przeciwhistaminowe okazały się nieskuteczne, byli dotychczas kwalifikowani do terapii immunosupresyjnej z wykorzystaniem cyklosporyny.

– Dotąd terapię anty-IgE omalizumabem mogliśmy rozważać dopiero po wykazaniu nieskuteczności leczenia cyklosporyną. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami, zastosowanie omalizumabu można rozważyć jako postępowanie II rzutu w sytuacji, gdy leczenie przeciwhistaminowe nie pozwala na uzyskanie efektu terapeutycznego – podkreśla prof. Bożek.

Wokół patofizjologii atopowego zapalenia skóry

Postawienie prawidłowego rozpoznania atopowego zapalenia skóry może nastręczać lekarzowi nie lada trudności, szczególnie u pacjentów dorosłych. Na przestrzeni wielu lat koncepcje dotyczące patofizjologii atopowego zapalenia skóry ulegały zmianie, natomiast sposoby rozpoznawania AZS nie były znacząco modyfikowane.

– Atopowe zapalenie skóry to schorzenie o kompleksowym charakterze. Im pacjent młodszy, tym łatwiej zidentyfikować objawy i ustalić rozpoznanie. Punktem wyjścia, uruchamiającym mechanizm prowadzący do rozwoju AZS, pozostaje defekt naskórka i utrata wody. W dużej mierze są one uzależnione od dziedziczenia wielogenowego. Uwarunkowane genetycznie zaburzenia w zakresie budowy skóry (specyficzny defekt w białkach strukturalnych naskórka, takich jak filagryna) są przyczyną utraty wody przez skórę – wyjaśnia prof. Andrzej Bożek.

Na rozwój określonego fenotypu AZS ma wpływ wiele różnorodnych czynników. Wśród nich należy wymienić:

• zaburzenia odpowiedzi immunologicznej,
• czynniki genetyczne,
• czynniki regulujące aktywność genów,
• czynniki środowiskowe.

– Atopowe zapalenie skóry dzielimy na wewnątrz- i zewnątrzpochodne. Dla pierwszego fenotypu charakterystyczne jest uszkodzenie funkcjonowania bariery naskórkowej, natomiast dla zewnątrzpochodnego AZS odpowiedź Th2 i wysokie miano IgE. Należy jednak pamiętać, że to podział umowny, ponieważ w praktyce spotykamy wielu pacjentów o cechach pośrednich. Musimy również zdawać sobie sprawę, że ustąpienie pewnych dolegliwości, szczególnie w przypadkach o umiarkowanym i ciężkim przebiegu, nie będzie oznaczało wyeliminowania samej choroby – zaznacza alergolog.

Prof. Bożek zwrócił uwagę, że próba eliminacji środowiskowych czynników zaostrzających przebieg schorzenia, czyli np. unikanie alergenów wziewnych, wprowadzanie restrykcyjnych diet eliminacyjnych, skutkuje jedynie częściową poprawą.

– Alergeny pokarmowe i wziewne, zwłaszcza w populacji pediatrycznej, odpowiadają za ok. 20-25 proc. obserwowanych w przebiegu AZS objawów. Choć choroba potocznie bywa określana jako skaza białkowa, tak naprawdę ma niewiele wspólnego z alergią na mleko i jego pochodne – dodaje prof. Bożek.

Istotnym czynnikiem wikłającym przebieg AZS i sprzyjającym nadkażeniom bakteryjnym, wirusowym i grzybiczym pozostaje uszkodzenie bariery naskórkowej. Objawia się ono poprzez suchość i świąd skóry, sprzyja też kolonizacji przez bakterie gronkowca złocistego oraz zwiększonemu wnikaniu alergenów i innych substancji środowiskowych.

– Zakażenie bakteriami gronkowca złocistego jest częste wśród pacjentów z AZS, a musimy pamiętać, że to czynnik indukujący różnorodne odpowiedzi autoimmunologiczne, co z kolei napędza przebieg schorzenia – wskazuje prof. Bożek.

Diagnostyka AZS – niełatwa w przypadku pacjentów dorosłych

Podstawą diagnostyki AZS pozostają od wielu lat kryteria Hannifina i Rajki. Do postawienia rozpoznania konieczne jest spełnienie przez chorego 3 spośród 4 głównych kryteriów (mniejsze kryteria mają charakter uzupełniający).

W praktyce istnieją oczywiście odrębne kryteria dla pacjentów dorosłych i pediatrycznych, ale – jak zaznacza ekspert - w dużej mierze wyrosły one na klasycznych kryteriach Hannifina i Rajki. Szczególnie pomocne będą one w przypadku diagnozowania pacjentów dorosłych, którzy objawy AZS manifestują w wieku 30-40 lat.

Od wyprysków do zmian liszajowatych

– AZS to typowa choroba wieku wczesnodziecięcego, co nie oznacza, że nie występuje u osób dorosłych. Spektrum objawów będzie uzależnione w dużej mierze od wieku. Charakterystycznymi symptomami pozostają nasilony świąd skóry oraz obniżona jakość życia. W przypadku dzieci do 12. roku życia diagnostyka różnicowa nie będzie zwykle sprawiała trudności: objawy są charakterystyczne i mają duży wpływ na życie całej rodziny, przez co trudniej je przeoczyć. Do 2. r.ż. będziemy mieli do czynienia z AZS o typie wypryskowym, natomiast u dzieci starszych obserwujemy przechodzenie choroby w kierunku typu liszajowatego – przedstawia prof. Bożek.

– Znacznie trudniejsze niż u dziecka jest ustalenie rozpoznania u pacjenta powyżej 12. r.ż., a zwłaszcza u osób dorosłych, u których AZS może nawracać w postaci zmian skórnych, manifestujących się w jednym obszarze skóry – uzupełnia prof. Bożek.

Edukacja, pielęgnacja i leki

Ostatnie lata przyniosły bardzo istotne zmiany w leczeniu atopowego zapalenia skóry, szczególnie jego ciężkiej postaci. Jak podkreśla prof. Bożek, obecnie lekarze dysponują szerokim wachlarzem nowoczesnych leków dla tej populacji chorych.

– W praktyce klinicznej większość będą stanowili pacjenci z łagodną postacią AZS. Podstawą postępowania terapeutycznego w ich przypadku pozostaje edukacja w zakresie pielęgnacji skóry, jej odpowiedniego nawodnienia poprzez stosowanie emolientów co najmniej 3 razy dziennie. Nowsze generacje tych preparatów zawierają hydrokortyzon i krem nanocząsteczkowy – wymienia alergolog.

Przypomina, że AZS to choroba zapalna, zatem istotnym elementem terapii będzie miejscowe stosowanie leków przeciwzapalnych: glikokortykosteroidów i/lub miejscowych inhibitorów kalcyneuryny.

– U pacjentów, u których taki schemat leczenia nie przynosił efektu terapeutycznego, przez wiele lat jedyną opcją pozostawała terapia immunosupresyjna. Dziś możemy im również zaproponować znacznie bezpieczniejsze, skuteczne i kompleksowe leczenie biologiczne. Terapia anty-IgE oraz leczenie z wykorzystaniem innych leków biologicznych, działających na różne etapy odpowiedzi immunologicznej, wydają się najlepszym wyborem zarówno dla pacjentów dorosłych, jak i dzieci – wskazuje prof. Bożek.

Ekspert podkreślił przy tym, że diety eliminacyjne jako forma postępowania terapeutycznego tracą na znaczeniu. Dla wąskiej grupy chorych, u których AZS współistnieje z astmą oskrzelową oraz alergicznym nieżytem nosa, opcją do rozważenia pozostaje terapia odczulająca.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas 21. Kongresu Medycyny Rodzinnej, który odbył się w Krakowie 1-4 czerwca 2023 r.