W terapii niektórych chorób płuc Polska dogania Zachód, w gruźlicy daje przykład

Rak płuca jest pierwszą przyczyną zgonów z powodu chorób nowotworowych, nie tylko wśród mężczyzn, ale coraz częściej także wśród kobiet. W niektórych województwach, np. warmińsko-mazurskim i kujawsko-pomorskim, kobiety umierają na raka płuca częściej niż na raka piersi, który jest najczęstszym nowotworem występującym u pań. Światowe standardy leczenia raka płuca nad Wisłą Rak płuca w 80 proc. przypadków jest rozpoznawany w zaawansowanym stadium rozwoju. Jednak w ciągu ostatnich 20 lat nastąpił niesamowity postęp w leczeniu chorych. Dzięki dostępowi do terapii personalizowanej mamy możliwość skuteczniejszego postępowania w raku płuca, który z choroby śmiertelnej staje się chorobą przewlekłą.

W 2023 r. na listach refundacyjnych systematycznie pojawiały się nowe cząsteczki stosowane w leczeniu tego nowotworu. Obecnie mamy dostęp do większości nowoczesnych terapii, dzięki czemu Polska jest krajem, w którym prowadzi się leczenie raka płuca na światowym poziomie.

Wyzwania w diagnostyce nowotworów płuc

W ciągu ostatnich dwóch dekad diagnostyka raka płuca bardzo się zmieniła pod względem trudności i złożoności, co wynika ze zmieniającej się epidemiologii oraz szybkiego rozwoju i personalizacji opcji leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca (NSCLC). Wcześniej wystarczająca była mała próbka do rozróżnienia drobnokomórkowego i niedrobnokomórkowego raka płuca, a obecnie wstępna procedura diagnostyczna raka płuca powinna w idealnym przypadku jednocześnie zapewniać materiał do diagnostyki histopatologicznej, badań molekularnych i oceny stopnia zaawansowania.

Obecnie dominującym podtypem histopatologicznym niedrobnokomórkowego raka płuca jest gruczolakorak (co wynika z głębszego zaciągania się dymem tytoniowym z papierosa z filtrem), powodujący więcej zmian obwodowych. Diagnostyka takich obwodowych guzków jest znacznie trudniejsza, co stanowi duże wyzwanie dla pneumonologa.

Techniki diagnostyczne zostały przystosowane i rozwinięte w odpowiedzi na te zmieniające się warunki, dlatego obecnie istnieje cały arsenał minimalnie inwazyjnych narzędzi do diagnostyki raka płuca. Przydatność i bezpieczeństwo tych procedur znacznie się różnią w zależności od charakterystyki pacjenta i nowotworu, w związku z czym specjalista chorób płuc staje przed coraz trudniejszą i zindywidualizowaną decyzją dotyczącą planowania najlepszego postępowania diagnostycznego.

Niskodawkowa TK we wczesnym wykrywaniu raka

Zmiany następują również w obszarze profilaktyki tego nowotworu. W Polsce realizowany jest od kilku lat Ogólnopolski Program Wczesnego Wykrywania Raka Płuca (WWRP) za Pomocą Niskodawkowej Tomografii Komputerowej (NDTK). Toczą się prace nad wprowadzeniem tego programu do koszyka świadczeń gwarantowanych, co prawdopodobnie nastąpi w 2024 r.

Ostatnie badania wykazały, że wydłużenie wieku przesiewowego dla osób, które palą lub paliły w przeszłości, wyeliminowanie wymogu „lat od rzucenia palenia” i obniżenie zalecenia dotyczącego liczby paczkolat mogą mieć realny wpływ na ratowanie życia. Dlatego nowe wytyczne American Cancer Society, opublikowane w listopadzie 2023 r., zalecają coroczne badania przesiewowe w kierunku raka płuca u osób w wieku od 50 do 80 lat, które palą lub paliły w przeszłości i których historia palenia wynosi co najmniej 20 lat. Mam nadzieję, że ww. kryteria zostaną także uwzględnione w polskim programie.

Wzorcowy kraj w leczeniu chorych na gruźlicę

W 2023 r. uwaga pneumonologów skupiła się także na chorych na gruźlicę. W Polsce wskaźniki zachorowalności na gruźlicę zawsze były niższe niż w innych krajach Europy Wschodniej, jednak w ostatnim czasie znacznie zwiększyła się liczba przypadków gruźlicy wielolekoopornej (ang. multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB), co jest związane z migracją obywateli Ukrainy. Skala tego problemu zdrowotnego za naszą wschodnią granicą jest dość duża. W Polsce do czasu agresji Rosji na Ukrainę odnotowywano 20-30 pacjentów z gruźlicą wielolekooporną, natomiast w Ukrainie — 10 tys.

Wiele się zmieniło w zakresie postępowania u chorych na gruźlicę wielolekooporną. W grudniu 2022 r. WHO zaktualizowała rekomendacje dotyczące terapii MDR-TB, polecając nowy schemat lekowy. Do wydania nowych rekomendacji przyczyniły się wyniki badań klinicznych organizacji „Lekarze bez Granic” — TB PRACTECAL. Badania wykazały, że gruźlicę wielolekooporną można leczyć krócej, w 6-miesięcznym schemacie BPaLM, na który składa się kombnacja: bedakiliny, pretomanidu, linezolidu i moksyfloksacyny (wcześniejszy schemat zakładał leczenie trwające 12-18 miesięcy).

Dużym wyzwaniem było zapewnienie ciągłości leczenia uchodźcom z Ukrainy, którzy jeszcze w Ukrainie leczyli się na gruźlicę wielolekooporną. Dla wielu z nich — w szczególności kobiet mających pod opieką dzieci — długotrwałe leczenie w szpitalu w Polsce byłoby niemożliwe. Kolejna zmiana dotyczyła organizacji leczenia — od września 2022 r. prowadzony jest w Polsce pilotażowy program ambulatoryjnego leczenia MDR-TB, koordynowany przez Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, wspierany przez WHO i „Lekarzy bez Granic”.

Inną istotną zmianą jest monitorowanie przyjmowania leków podczas telewizyty. Organizowane są też konsylia specjalistów z całej Polski oraz innych krajów, jeśli lekarze mają do czynienia z trudnym przypadkiem. Ten wzorcowy model leczenia gruźlicy wielolekoopornej był przedstawiony podczas spotkania wysokiego szczebla Organizacji Narodów Zjednoczonych dotyczącego gruźlicy, które odbyło się we wrześniu 2023 r. Dzięki wspólnym działaniom Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, ośrodków leczenia gruźlicy w całym kraju, Ministerstwa Zdrowia, WHO i organizacji „Lekarze bez Granic”, Polska stała się wzorem dla innych krajów na świecie, jak należy prowadzić leczenie gruźlicy wielolekoopornej, co jest ogromnym sukcesem. Dodam, że obecnie Polskie Towarzystwo Chorób Płuc opracowuje nowe zalecenia dotyczące właśnie gruźlicy wielolekoopornej, które ukażą się prawdopodobnie na początku 2024 r.

Szerszy dostęp do terapii chorób śródmiąższowych płuc

Postęp nastąpił również w terapii chorób śródmiąższowych płuc. W 2023 r. na lipcowej liście refundacyjnej doprecyzowano wskazania dla jednego leku w pro- gramie B.135 — Leczenie pacjentów z chorobą śródmiąższową płuc, rozszerzające populację o pacjentów z chorobą śródmiąższową płuc przebiegającą z włóknieniem o fenotypie postępującym (PF-ILD).

Modyfikacje w profilaktyce i programie leczenia POChP

W Polsce od kilku lat funkcjonuje program profilaktyki chorób odtytoniowych, w tym przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), jednak do tej pory był on źle wyceniony, przez co żadna poradnia nie chciała podjąć się jego realizacji. Nadzieją na zmianę tej sytuacji jest opublikowana w lipcu 2023 r. nowelizacja zarządzenia prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju programy zdrowotne — w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne. Zmiany dotyczyły m.in. ustalenia nowej taryfy dla omawianego programu, opublikowanej w obwieszczeniu prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Nowelizacja zarządzenia pozwala na tworzenie poradni antynikotynowych, w których osoba uzależniona od tytoniu zostaje objęta opieką zarówno lekarza, który może włączyć leczenie farmakologiczne, jak i psychologa, który może prowadzić terapię indywidualną i grupową.

W lipcu tego roku zaszła inna istotna zmiana dla pacjentów z POChP. Ministerstwo Zdrowia wpisało na listę refundacyjną nowoczesny lek wziewny trójskładnikowy stosowany u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką POChP. Nowy lek zmniejsza liczbę zaostrzeń i poprawia jakość życia chorych, u których leczenie preparatami dwuskładnikowymi nie było skuteczne. Z takiego leczenia mogą skorzystać osoby powyżej 65. roku życia.

Pozostając w temacie POChP — coraz częściej podkreśla się rolę zanieczyszczenia powietrza w rozwoju tej choroby. Do tej pory była ona kojarzona z palaczami tytoniu, tymczasem pojawia się ona także u osób, które nigdy nie paliły papierosów. Podobne zjawisko obserwuje się w przypadku raka płuca.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Trzeba przyspieszyć diagnostykę śródmiąższowych chorób płuc