Jak walczyć ze steroidofobią pacjentów?

Kiedy zaczynałem swoją pracę na pulmonologii i jeździłem w pogotowiu, średnio na 12-godzinnym dyżurze miałem 10-12 wyjazdów, z czego osiem do ciężkich napadów astmy. Wielu pacjentów umierało. Dziś takich pacjentów na szczęście nie ma. Dlaczego? Bo mamy sterydy wziewne. Wyłączając gruźlicę i ostre infekcje przewodu pokarmowego u dzieci, astma była najczęstszą chorobą zabijającą osoby do 30. roku życia. Dziś astma jest chorobą przewlekłą wieku dziecięcego i ludzi do 50. roku życia. Ale najważniejsze jest to, że astma przestała zabijać.

Kluczem była zmiana podejścia i postawienie na leki przeciwzapalne, podawanie sterydów wziewnych. To się stało ok. 1995 roku i rozpoczęło totalną rewolucję. W 30 lat odmieniliśmy wyniki leczenia tej choroby właśnie dzięki glikokortykosteroidom.

Jednak obawa przed leczeniem sterydami sprawia, że wśród moich pacjentów ok. 20-30 proc. odmawia przyjmowania leków tej grupy. I nawet jeśli ich przekonam, to część pacjentów później nie stosuje się do zaleceń. I jeżeli nie widzę efektów leczenia sterydami, to główną przyczyną jest to, że pacjent ich po prostu nie bierze. To jest zresztą szerszy problem compliance, czyli niestosowania się do zaleceń lekarza.

Moim zdaniem jest to długofalowy efekt braku edukacji – już na poziomie przedszkolnym – wprowadzającej prozdrowotne zachowania. A to jest 50 proc. naszego zdrowia. Ludzie powinni wiedzieć, że medycyna opiera się na wskazaniach naukowych. Oczywiście są w Polsce inżynierowie, którzy twierdzą, że mogą wyleczyć raka witaminą C i nawet mają gorących zwolenników. To jest wina edukacji, że ludzie w takie rzeczy wierzą, a nie wierzą w bezpieczeństwo przepisywanych przez lekarzy preparatów. Na to nakłada się kolejny problem, jaki mamy w Polsce, czyli brak czasu lekarzy dla pacjentów, a co za tym idzie niemożność edukowania chorych podczas każdej wizyty.

W kontekście nieufności pacjentów wobec glikokortykosteroidów trzeba też pamiętać, że sterydy różnią się między sobą. Na przykład mometazon dobrze przylega do nabłonka dróg oddechowych – jest świetny w leczeniu zarówno zapaleń błon śluzowych nosa, jak i zatok. Flutykazon nie ma takich właściwości, działa w nosie świetnie, ale przy zatokach gorzej. Oba leki mają wspaniałą biodostępność – po inhalacji część leku trafia do krążenia płucnego, ale przy pierwszym przejściu przez wątrobę lek jest neutralizowany. A to oznacza, że nie mają wcale działania ogólnoustrojowego. Opracowano również nowe rodzaje inhalatorów, które sprawiają, że lek trafia do płuc, a nie zatrzymuje się w gardle. Dalej – opracowane nowe leki, takie jak cyklezonid, który jest prolekiem i potrzebuje specjalnego enzymu – esterazy, który produkowany jest jedynie w oskrzelach. I dopiero esteraza uruchamia ten lek, który przez to jest aktywny wyłącznie miejscowo.

To prowadzi do wniosku, że kluczem jest podawanie właściwego leku, we właściwym czasie, we właściwej chorobie i dla konkretnego pacjenta. Ale do tego potrzebny jest doświadczony lekarz.

Nasi pacjenci bardzo często uważają, że leki są ostatecznością. Dla nas jednak ta „ostateczność” to chwila, w której leki już przestają działać i ich podawanie nie przyniesie dużego znaczenia terapeutycznego. Podam przykład pacjenta: młodego człowieka, 45-letniego. Na pierwszy rzut oka – zdrowy człowiek, ale skarżący się na szum w uchu. Nikt nie był w stanie mu pomóc: laryngolog orzekł, że może mu szumieć w uszach, bo ma za wysokie ciśnienie, i na pewno są już zmiany miażdżycowe. I taki pacjent nie chce się leczyć, ale pyta, czy nie wystarczy sama zmiana diety. To efekt przekonania, że leki szkodzą. Oczywiście możemy pacjentów operować, wykorzystywać najnowsze techniki, ale przecież to wszystko nie jest optymalnym postępowaniem – lepszym byłaby odpowiednio wcześnie wdrożona farmakoterapia.

Dlatego niezwykle istotne jest, aby w odpowiednim czasie rozpocząć leczenie. Znam pacjentów, którzy niestety byli dość późno rozpoznani, jeżeli chodzi o możliwości farmakoterapii. Moim zdaniem steroidofobia, którą obserwujemy u pacjentów, bierze się właśnie z tego opóźnienia w rozpoczęciu leczenia, kiedy do uzyskania efektów niezbędne są duże dawki i co za tym idzie, pojawiają się niepożądane działania uboczne. Neurologia stała się dziedziną, w której szczególnie podkreślamy znaczenie czasu, głównie w kontekście udaru mózgu czy stanach padaczkowych. Jednak muszę przyznać, że neurolodzy przez wiele lat byli niespiesznymi lekarzami, mieli dużo czasu na namysł, jaką terapię wybrać. Dziś wiemy, że to, kiedy zaczniemy leczenie, ma ogromne znaczenie, bo zaniedbane stany zapalne często dają nieodwracalne zmiany.

Tu mogę dać przykład pacjenta z bardzo ciężko przebiegającym zapaleniem tętnicy skroniowej. To choroba autoimmunologiczna, która w konsekwencji prowadzi do ślepoty. I pewnie wszystko byłoby z nim w porządku, gdyby nie to, że jego chorobę rozpoznano zbyt późno, kiedy miał już typowe zmiany w postaci zaburzenia widzenia. Ale ten człowiek był leczony jako pacjent migrenowy z objawami aury. W tej chwili jest niewidomy – dopiero gdy trwale utracił wzrok, wdrożono leczenie sterydami. Oczywiście już bez efektu, za to ze wszystkimi możliwymi konsekwencjami i działaniami niepożądanymi przy długotrwałym stosowaniu sterydów.

Wykorzystanie glikokortykosteroidów w neurologii jest znacznie szersze. Mają również zastosowanie przy obrzęku mózgu w przypadku infekcji czy choroby nowotworowej. To grupa pacjentów, która bez sterydów nie jest w stanie funkcjonować. Również w przypadku przygotowania do operacji neurochirurgicznych podawanie sterydów jest konieczne – wiemy, że zwiększa to przeżywalność okołooperacyjną. Jestem w stanie podać przykłady wielu pacjentów, którzy trafiają do nas z głębokim niedowładem, z przesunięciem struktur mózgu, u których zaraz dojdzie do ucisku pnia mózgu – takim pacjentom podajemy sterydy i po kilku dniach są oni w stanie samodzielnie chodzić i wracają im funkcje mowy. Oczywiście pozostaje kwestia dalszego leczenia skojarzonego – radioterapii, chemioterapii czy chirurgicznego. Lecz to właśnie sterydy pozwalają pacjentów do tego przygotować.