Czy to na pewno dławica?

Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), należy rozróżnić typowy ból w klatce piersiowej (dławica niewątpliwa) od nietypowego (dławica prawdopodobna) oraz innego (ból niedławicowy). Aby zidentyfikować dławicę, muszą być spełnione jednocześnie trzy warunki: 

• zamostkowy dyskomfort o typowym charakterze i czasie trwania,
• powodowany przez wysiłek fizyczny lub emocje, 
• ustępujący w czasie odpoczynku i/lub po nitratach w ciągu kilku minut.

Gdy stwierdza się dwie z tych cech, dławica jest prawdopodobna, jeżeli jedną lub żadnej — przyczyna bólu w klatce piersiowej jest inna.

„To rozróżnienie ma bardzo istotne znaczenie dla stratyfikacji ryzyka u pacjenta i dalszej diagnostyki. Do niedawna panowała tendencja do szybkiego wykonywania koronarografii. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, należy to robić w wyjątkowych przypadkach w celach diagnostycznych, przed leczeniem zabiegowym. Wcześniejsza diagnostyka ma na celu ustalenie konieczności takiego badania” — wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman, kierownik Kliniki Wad Wrodzonych Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. 

EKG wysiłkowe szacuje ryzyko sercowo-naczyniowe

Zanim podejmie się jakiekolwiek badania diagnostyczne (nieinwazyjne lub inwazyjne) i wdroży leczenie decydujące znaczenie ma ocena prawdopodobieństwa CAD przed testem (pre-test probability, PTP). Gdy PTP wynosi 15-65 proc., można wykonać standardową elektrokardiograficzną próbę wysiłkową. Jeśli PTP będzie wynosiło 66-85 proc., zalecane jest badanie obrazowe serca (echokardiografia, scyntygrafia perfuzyjna SPECT, rezonans magnetyczny, pozytonowa tomografia emisyjna PET-CT). Ma ono odpowiedzieć na pytanie, czy istnieje niedokrwienie, a jeśli tak, czy nasila się przy wysiłku i jaki procent miokardium jest nim objęty. W sytuacji gdy PTP oszacowano na >85 proc., pacjent powinien od razu zostać poddany koronarografii.

„Jeżeli badania wykażą, że niedokrwienie objęło więcej niż 10 proc. miokardium, korzyści z rewaskularyzacji przekładają się na poprawę rokowania. Natomiast jeśli pacjent ma dławicę wysiłkową, a niedokrwiona objętość miokardium wynosi mniej niż 10 proc., możemy się zastanawiać nad leczeniem zachowawczym albo wykonaniem koronarografii i rewaskularyzacji, gdy dławica jest na tyle dokuczliwa dla pacjenta, by pogarszać jego jakość życia. Nie robimy koronarografii, by ocenić rokowanie. To EKG wysiłkowe jest badaniem, które daje odpowiedź na pytanie, jakie jest ryzyko sercowo-naczyniowe chorego na przestrzeni roku. Jeżeli wynosi więcej niż 3 proc., określamy je jako duże, a służy do tego wskaźnik Duke’a, nierzadko w codziennej praktyce pomijany” — mówi prof. Hoffman.

Pacjent oczekuje zniesienia objawów, lekarz — prewencji

Farmakoterapia w stabilnej chorobie wieńcowej, w stabilnej dławicy, ma dwa cele. Jednym jest zmniejszenie bólu poprzez leczenie objawowe — ten cel interesuje przede wszystkim pacjenta. Drugim jest zapobieganie incydentom sercowo-naczyniowym poprzez działania prewencyjne, którym wiele uwagi musi poświęcić lekarz. 

W leczeniu objawowym stabilnej dławicy piersiowej zalecane są: azotany, beta-adrenolityki, antagoniści wapnia, iwabradyna, nikorandyl, trimetazydyna, ranolazyna, allopurinol, molsidomina. Jako terapię I rzutu wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają beta-adrenolityki i/lub antagonistów wapnia w celu kontroli częstości rytmu serca i objawów klinicznych. Terapia II rzutu polega na dołączeniu długo działających azotanów lub iwabradyny, nikorandylu lub ranolazyny w zależności od częstości rytmu serca, wartości ciśnienia tętniczego oraz tolerancji leku. W ramach terapii II rzutu można rozważać zastosowanie trimetazydyny. W zależności od chorób współistniejących/tolerancji wskazane jest stosowanie u wybranych pacjentów leków II rzutu w ramach terapii pierwszoliniowej. 

Prewencyjnie każdy pacjent z chorobą wieńcową musi otrzymywać leki przeciwpłytkowe (małe dawki ASA, inhibitory glikoproteiny P2Y12), statyny oraz inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI).

Dwa preparaty z grupy ACEI mają udowodnioną skuteczność

„Wpływ inhibitorów enzymu konwertującego na rokowanie sercowo-naczyniowe związane z miażdżycą wykazano po raz pierwszy w 2000 r. w badaniu HOPE. Było to badanie amerykańskie na dużej populacji chorych istotnie obciążonych ryzykiem sercowo-naczyniowym. Wykazało ono, że pacjenci przyjmujący 10 mg ramiprylu mieli mniej powikłań sercowo-naczyniowych niż ci, którzy tego leczenia nie stosowali. Kolejnym badaniem, które wykazało skuteczność ACEI. było badanie EUROPA z zastosowaniem perindoprylu (8 mg), tym razem na grupie chorych mniejszego ryzyka sercowo-naczyniowego. W nim również uzyskano istotną redukcję zgonów sercowo-naczyniowych” — przypomina wyniki badań prof. Hoffman. 

ACEI powinni przyjmować wszyscy pacjenci, którzy mają stabilną chorobę wieńcową ze współistniejącą niewydolnością serca, nadciśnieniem tętniczym, rozpoznaną inną chorobą układu sercowo-naczyniowego, chorzy na cukrzycę. Zarówno europejskie, jak i amerykańskie wytyczne wskazują na dwóch przedstawicieli tej grupy leków: ramipryl i perindopryl, ponieważ w dużych, randomizowanych badaniach wykazano korzyści z ich stosowania. Inne inhibitory konwertazy, które znakomicie obniżają ciśnienie czy też mają udowodnioną skuteczność w niewydolności serca, nie udowodniono korzyści w postaci obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych z dławicą. 

„Po blokery receptora angiotensyny (ARB, sartany) należy sięgać, gdy ACEI wywołują działania uboczne, takie jak kaszel czy pochrząkiwanie. Przypominam o tym dlatego, że ostatnio zgłasza się do mnie wielu chorych, u których leczenie rozpoczęto od sartanów. Zgodnie z zaleceniami, opartymi na wynikach dużych badań randomizowanych, nie ma dowodów na to, że ACEI i ARB to równoważne grupy leków, jeśli chodzi o ograniczenie ryzyka sercowo-naczyniowego, a więc namnażania się blaszki miażdżycowej, jej stabilizację, brak progresji” — przypomina prof. Hoffman.

Warto wiedzieć: Maski dławicy piersiowej

Choroba wieńcowa nie zawsze objawia się bólem zamostkowym. Jej objawami mogą być duszność, zmęczenie lub omdlenie, a także nudności i wymioty.