Większe możliwości stosowania laparoskopii w ginekologii

W ginekologii operacyjnej są trzy podstawowe drogi usuwania macicy: brzuszna - najczęściej wykonywana w Polsce, pochwowa - która zdaniem wielu specjalistów powinna być najczęściej stosowana, i laparoskopowa (często łączona z pochwową).
?W klinice, którą kieruję, aż 83 proc. histerektomii z powodu niezłośliwych zmian w macicy odbywa się drogą pochwową. Jest to jeden z wyższych wskaźników na świecie. W Polsce jednak nie ma tradycji i odpowiedniego wyszkolenia specjalistów do jej wykonywania. A szkoda, bo metoda ta daje najmniej powikłań, powoduje najmniejszą utratę krwi, rokuje najszybszy powrót pacjentki do zdrowia, a do tego jest najtańsza" - wylicza zalety prof. Andrzej Malinowski, kierownik Kliniki Ginekologii Operacyjnej i Endoskopii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.
Jego zdaniem, przyszłością, od której nie ma odwrotu, jest także metoda laparoskopowa. W jej zakresie macicę z jajnikami można usunąć całkowicie za pomocą samego laparoskopu, co jest dosyć trudne technicznie, dlatego też bardziej powszechne jest łączenie jej z techniką przezpochwową.
?Te dwie metody świetnie się uzupełniają i dzięki takiemu połączeniu mamy największe korzyści przy minimalnym zagrożeniu. Zdarza się bowiem, że w niektórych przypadkach nie można przeprowadzić operacji drogą pochwową bez wglądu w jamę brzuszną. Tymczasem połączenie tych dwóch technik daje taką możliwość, a więc zarazem zmniejsza liczbę laparotomii i jednocześnie rozszerza wskazania do operowania drogą pochwową" - wyjaśnia prof. A. Malinowski.
Nie tylko dla pacjentki
Metoda laparoskopowa ma wiele zalet: jest małoinwazyjna, ogranicza ryzyko wielu powikłań, ponieważ nie powoduje dużej rany w obrębie powłok brzusznych, a szybkie uruchomienie pacjentki zmniejsza liczbę powikłań zatorowo-zakrzepowych oraz niedrożności pooperacyjnych (np. w wyniku zrostów jelita, które w przypadku laparotomii są dużym problemem). Szybki powrót pacjentki do sprawności oznacza też rychłe wypisanie ze szpitala. Z tym zaś wiążą się określone oszczędności: pacjentka nie wymaga specjalnej opieki lekarskiej i podawania środków przeciwbólowych, a na jej miejsce można przyjąć kolejną chorą.
Ale laparoskopia to także wygoda dla lekarza operującego. ?Daje pięć razy powiększony obraz operacyjny, co sprawia, że zabiegi są bardziej precyzyjne. Właściwie trudno pominąć jakąś patologię, a same operacje są mniej krwawe" - dodaje prof. A. Malinowski.
Szerokie zastosowanie
Laparoskopia ma już uznane miejsce w ginekologii. Najszerzej wykorzystywana jest w diagnozowaniu i leczeniu niepłodności. Dzięki niej można stwierdzić i wypreparować zrosty, zwłaszcza w okolicy jajników i jajowodów, czy nawet udrożnić jajowody. Z pomocą laparoskopii usuwa się mięśniaki macicy, niszczy ogniska endometriozy, leczy nietrzymanie moczu oraz obniżenie narządów rodnych. Doskonale sprawdza się także w leczeniu niezłośliwych zmian w obrębie przydatków, np. w usuwaniu niezłośliwych torbieli jajników, wodniaków i ropniaków jajowodów czy usuwaniu ciąży pozamacicznej. Podczas laparoskopii można także ustalić, czy zmiana nie jest złośliwa.
Ta metoda jest też z powodzeniem stosowana w onkologii ginekologicznej. Według znacznej części tych ośrodków na świecie, standardem w leczeniu onkologicznym raka trzonu macicy oraz wczesnych stadiów raka szyjki macicy jest usunięcie macicy i węzłów chłonnych właśnie na drodze laparoskopowej.
?Kontrowersje dotyczące stosowania laparoskopii w onkologii ginekologicznej wynikają nie tyle z technik operacyjnych, co z nie do końca poznanego wpływu dwutlenku węgla używanego do podniesienia powłok brzusznych (a więc wytworzenia przestrzeni koniecznej do pracy narzędziami) na rozplem komórek nowotworowych, zwłaszcza w przypadku raka jajnika" - wyjaśnia prof. A. Malinowski.
Lepiej mało niż nic
W Stanach Zjednoczonych wykonuje się 650 tysięcy zabiegów usuwania macicy rocznie, z czego 25 proc. drogą pochwową, co uważane jest za wskaźnik niewystarczający. Tymczasem w Polsce jedynie 5-8 proc. usunięć macicy przeprowadza się metodą przezpochwową, a laparoskopowa metoda stosowana jest wyjątkowo rzadko. Zdaniem prof. A. Malinowskiego, wynika to z braku tradycji wykonywania operacji drogą pochwową oraz niedostatku sprzętu laparoskopowego. ?W Polsce, poza klinikami i niektórymi szpitalami wojewódzkimi, ginekolog rzadko posługuje się laparoskopem. Koszt jego zakupu to zbyt duża przeszkoda dla szpitali powiatowych czy rejonowych. A jeśli sprzęt już jest, to często trzeba korzystać z niego na zmianę z chirurgami. W częstszym użytkowaniu laparoskopów przeszkadza też polityka Narodowego Funduszu Zdrowia, który w tym roku tak wycenił usługi laparoskopowe, że są one na pograniczu opłacalności. Innym powodem jest brak odpowiednich centrów szkoleniowych w kraju. A kursy - jeśli mają miejsce - rzadko są powiązane z aktywnym uczestnictwem lekarza przy stole operacyjnym" - tłumaczy prof. A. Malinowski.
Dlatego w łódzkiej klinice organizowane są od kilku lat jedyne w kraju szkolenia w zakresie operacji drogą pochwową i laparoskopową dla ginekologów. W zajęciach bierze udział bardzo mała grupa lekarzy (do 10 osób), tak aby każdy z uczestników mógł nie tylko dobrze przyswoić wiadomości teoretyczne, ale przede wszystkich brał udział w operacjach. Tym trybem na 9 tys. ginekologów w Polsce udaje się jednak wyszkolić zaledwie kilkudziesięciu specjalistów rocznie. ?To zbyt mało. Zapotrzebowanie jest o wiele większe, ale oczywiście lepiej iść do przodu małymi kroczkami, niż stać w miejscu" - dodaje profesor. Jego zdaniem, od laparoskopii nie ma odwrotu. ?To, co jest dobre dla pacjenta, zawsze jest dobre także dla chirurga" - uważa prof. A. Malinowski.