Wybór pacjentów do koronarografii

Na pytanie odpowiada prof. dr hab. med. Tomasz Siminiak, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu; Szpital Rehabilitacyjno-Kardiologiczny w Kowanówku:

W zakresie farmakoterapii stabilnej dusznicy bolesnej w ostatnim okresie nie nastąpiły przełomowe zmiany i, moim zdaniem, znaczna większość lekarzy poz realizuje w praktyce obowiązujące standardy postępowania. Jednak postęp w zakresie technik kardiologii inwazyjnej spowodował konieczność okresowej aktualizacji sposobu postępowania lekarzy pierwszego kontaktu w zakresie trybu kierowania oraz wskazań do koronarografii, a także stosowania leków u pacjentów po interwencjach na tętnicach wieńcowych.
Farmakoterapia stabilnej choroby niedokrwiennej serca obejmuje nadal aspirynę (u wszystkich pacjentów bez przeciwwskazań), statyny (u wszystkich z hipercholesterolemią) lub fibraty (w przypadku izolowanej hipertriglicerydemii), beta-blokery (szczególnie u młodych) oraz inhibitory ACE (zwłaszcza przy współistnieniu niewydolności krążenia lub nadciśnienia tętniczego). Nitraty, jako leki objawowe, powinny zostać zarezerwowane dla pacjentów z rozsianą miażdżycą, których z powodu rodzaju i nasilenia zmian nie zakwalifikowano do leczenia zabiegowego. U pozostałych chorych z dusznicą stabilną nadmierne stosowanie nitratów może maskować objawy i utrudniać decyzję o skierowaniu do diagnostyki inwazyjnej. Podobna uwaga dotyczy trimetazydyny, która w żadnym kraju nie jest tak szeroko stosowana jak w Polsce, i ma udokumentowane jedynie działanie objawowe.
Szczególna rola przypada lekarzom pierwszego kontaktu we właściwej selekcji kandydatów do diagnostyki koronarograficznej. Dostępność metod kardiologii inwazyjnej rośnie z roku na rok i obecnie nie ma usprawiedliwienia dla zaniechania tego typu postępowania nawet w odległych zakątkach kraju. Dotyczy to następujących pacjentów, u których rozpoznano dusznicę stabilną: pacjenci po zawale (wszyscy z przebytym zawałem i dolegliwościami dławicowymi), z nagłym początkiem typowej dławicy, wzrostem częstości objawów, zmniejszeniem wysiłku poprzedzającego wystąpienie bólu oraz pacjentów z epizodami bólu spoczynkowego. Ponadto dotyczy także pacjentów bezobjawowych, u których w badaniach nieinwazyjnych (np. w próbie wysiłkowej) stwierdzono cechy indukowanego niedokrwienia serca.
Należy pamiętać o szczególnej trosce o pacjentów z cukrzycą, u których niedokrwienie mięśnia sercowego, a nawet zawał, mogą przebiegać bez objawów bólowych. Wywiady lekarskie uzyskane przez lekarza pierwszego kontaktu mają pierwszorzędne znaczenie w różnicowaniu bólu wieńcowego. Pamiętajmy, że typowy ból wieńcowy u mężczyzny ma większą czułość i specyficzność w diagnozowaniu niedokrwienia serca niż np. próba wysiłkowa.
Ponadto bardzo ważną sprawą jest stosowanie odpowiednich leków u pacjentów po implantacji stentów wieńcowych. Powszechną praktyką jest stosowanie klopidogrelu (lub tiklopidyny) łącznie z aspiryną przez trzy miesiące po zabiegu implantacji tradycyjnych stentów metalowych, a więc do czasu pokrycia elementów stentu przez śródbłonek naczyniowy. Musimy pamiętać (co niekiedy jest lekceważone), że po implantacji stentu pokrywanego lekiem cytostatycznym, tego typu leczenie należy stosować minimum przez rok, a najlepiej przez dwa lata. W przeciwnym razie może dojść do wykrzepiania w stencie, ponieważ proces pokrywania elementów stentu śródbłonkiem trwa u tych pacjentów znacznie dłużej. Niestety, koledzy z ośrodków kardiologii inwazyjnej nie zawsze zaznaczają na kartach wypisowych, że stent implantowany danemu pacjentowi jest pokrywany cytostatykiem. Dlatego też warto przypomnieć nazwy handlowe stentów powlekanych najczęściej używanych w Polsce, ponieważ są one (przynajmniej powinny być) wymienione w opisie zabiegu wydawanym pacjentowi z kartą wypisową: ChopinLuc(tm), Cypher(tm) oraz Taxus(tm). W najbliższym czasie lista ta znacznie się wydłuży i dlatego trzeba przypominać kardiologom o zaznaczeniu, że implantowany stent jest pokrywany cytostatykiem i że wymagany jest dłuższy okres leczenia przeciwpłytkowego.