Zmiany hormonalne pojawiające się u kobiet w okresie menopauzy są odpowiedzialne za wystąpienie wielu schorzeń i dolegliwości. Jednym z podstawowych zadań lekarza, mającego pod opieką pacjentki w wieku przekwitania, powinno być wykrywanie i redukcja czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

Już po 40. roku życia u kobiet mogą się pojawić tzw. objawy wypadowe, które niekiedy trwają wiele lat, ale także dolegliwości ze strony układu moczowo-płciowego (np. nietrzymanie moczu, atrofia urogenitalna) oraz takie schorzenia, jak osteopenia, osteoporoza, nowotwory, a także zaburzenia sfery psychicznej, zaburzenia libido, zmiany skórne, otyłość.

Szczególnie groźne jest wystąpienie zaburzeń metabolicznych, ponieważ zwiększają one ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. 9 proc. kobiet w Polsce wykazuje w wieku menopauzalnym nieprawidłową tolerancję glukozy, a kolejne 9 proc. ma cukrzycę typu 2. Ta ostatnia jest najpowszechniejszym przewlekłym schorzeniem kobiet po menopauzie, predysponującym do rozwoju chorób sercowo-naczyniowych.

Wskazana czujność diabetologiczna

„Każdy lekarz powinien wykazywać czujność diabetologiczną okresu menopauzy. Jeśli widzimy, że pacjentka ma nadwagę lub otyłość, to znaczy, że stosuje nieprawidłową dietę albo ma nieprawidłowy metabolizm. I to należy stwierdzić już podczas pierwszej wizyty. Najgroźniejsza jest otyłość brzuszna, bo pociąga za sobą nadciśnienie, cukrzycę, choroby serca i naczyń, a więc nie wolno jej bagatelizować” — mówi prof. dr hab. n. med. Tomasz Pertyński, specjalista ginekologii i endokrynologii, twórca pierwszej w Polsce kliniki ginekologii i menopauzy oraz poradni menopauzy.

To właśnie otyłość jest pierwszym sygnałem zaburzeń metabolicznych, a dotyczy ona ponad 60 proc. kobiet w średnim wieku. Kolejnym sygnałem jest częstomocz. „Rzadko pytamy pacjentkę, czy wstaje w nocy w celu oddania moczu, czy wielokrotnie wychodzi do toalety w ciągu dnia, a są to istotne diabetologicznie pytania, ponieważ dotyczą wstępnych objawów cukrzycy” — przypomina prof. Pertyński.

Należy też pytać pacjentki, czy łatwo się męczą, czy w ciągu dnia odczuwają zmęczenie, osłabienie, a wieczorem mają uczucie ciasnych butów. Pacjentki często nie zauważają ortostatycznych obrzęków w kończynach dolnych, a to wskazówka, że coś się dzieje z krążeniem krwi albo krążeniem limfatycznym.

Drażliwość jest charakterystyczna dla okresu menopauzalnego, ale też dla cukrzycy. Kolejne z wczesnych objawów cukrzycy to nieustanne pragnienie, zasychanie w ustach oraz zwiększony apetyt.

„Jednym z ważnych pytań, jakie należy zadać pacjentce, jest pytanie o przypadki cukrzycy występujące w jej rodzinie, w linii żeńskiej albo męskiej. Warto wiedzieć, czy babcia pacjentki była otyła oraz w jakim wieku zmarł dziadek, bo to może wskazać istnienie problemów w poprzednich generacjach” — radzi prof. Pertyński.

Wartość wskaźnikowa HbA1c

Pacjentkom w wieku menopauzalnym należy bezwzględnie zlecić oznaczenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c), która jest uważana jest za lepszy marker ryzyka sercowo-naczyniowego niż stężenie glukozy we krwi. To wskaźnik mówiący o metabolizmie glukozowym w ostatnich trzech miesiącach. Jeżeli jego wartość u pacjentki przekroczy 5,9 proc., istnieją przesłanki, aby zalecić bardziej rygorystyczną dietę albo skierować kobietę do diabetologa. Rutynowo wskazane jest przyjmowanie metforminy, ponieważ hamuje ona rozwój zaburzeń metabolicznych.

„Insulinooporność to jeden z największych problemów pacjentek w wieku menopauzalnym. Warto zalecać im Metformax. Niestety, lek ten jest w Polsce stosowany w zbyt niskiej dawce. Radzę też podawać Siofor — najpierw w niższej dawce, by mniej więcej po miesiącu ją zwiększyć. Niektóre pacjentki źle reagują na Metformax, który powoduje u nich np. biegunki. Odstawiają więc lek, który jest ich jedynym kołem ratunkowym w zwalczaniu insulinooporności” — mówi prof. Pertyński.

Pomocna hormonalna terapia zastępcza

Estrogeny stosowane w hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) wywierają korzystny wpływ na glikemię i insulinemię poprzez zmniejszenie tendencji do otyłości trzewnej, insulinooporności i wątrobowego klirensu insuliny. Tym samym zmniejszają ryzyko cukrzycy typu 2.

„Wiadomo z badań (w tym kontrowersyjnych HERS i WHI), że często odsuwana i nieuznawana HTZ istotnie redukuje ryzyko T2DM. Uważam, że należy rozważyć odpowiednie włączenie takiej terapii u tych pacjentek, które mimo diety z trudem walczą z problemami metabolicznymi. Jeżeli dobierze się możliwie niską dawkę estrogenów, a pacjentka będzie dobrze prowadzona hormonalnie, to nie tylko będzie się lepiej czuła, ale też nie będzie miała uciążliwych objawów menopauzy, bo HTZ wpływa również na psychikę tych kobiet” — mówi prof. Pertyński.

Uwaga na pacjentki z PCOS

Zespół policystycznych jajników (PCOS) niesie ze sobą szereg groźnych konsekwencji dla zdrowia kobiet w wieku menopauzalnym. Zwiększone stężenie androgenów generowane przez policystyczne jajniki, które ma miejsce przez całe ich życie, jest przyczyną niekorzystnych zmian metabolicznych (m.in. zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej), mogących skutkować zwiększoną chorobowością (m.in. cukrzyca, zespół metaboliczny, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, nowotwory — rak endometrium, rak jajnika). Z tych powodów kobiety w okresie pomenopauzalnym z PCOS powinny być traktowane jako grupa zwiększonego ryzyka i objęte specjalną opieką lekarską.

U tych pacjentek występuje wzrost sekrecji insuliny oraz hs-CRP (wysoko czułe białko C-reaktywne), zaś we wczesnym okresie pomenopauzalnym — hiperinsulinemia i słaba insulinooporność. Ta ostatnia jest negatywnie skorelowana z FAI (free androgen index — współczynnik wolnych androgenów).

Zespół PCOS wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania dysfunkcji śródbłonka i wzrostem markerów stanu zapalnego, co łącznie z zaburzeniami lipidowymi i hiperinsulinizmem zwiększa groźbę choroby niedokrwiennej serca. Częstość występowania zaburzonej tolerancji glukozy (impaired glucose tolerance, IGT) i/lub cukrzycy typu 2 u kobiet z PCOS jest oceniana nawet na 40 proc. Podobny odsetek tych pacjentek ma nadciśnienie. Insulinooporność stwierdza się u większości otyłych kobiet z PCOS i u 25-60 proc. kobiet z PCOS z prawidłową masą ciała.

„Lekarz pierwszego kontaktu prowadząc pacjentkę menopauzalną z PCOS powinien obserwować te zjawiska albo — co jest typowe na Zachodzie — zorganizować swego rodzaju konsylium, czyli skierować ją do diabetologa, endokrynologa, ginekologa. Następnie powinien zebrać wszystkie dane i stać się coachem pacjentki, który ją dalej prowadzi” — uważa prof. Pertyński.

Ważna prewencja zespołu metabolicznego

Szacuje się, że zespół metaboliczny (ZM) dotyczy 40-50 proc. populacji kobiet menopauzalnych, choć jego istnienie jest przez niektórych negowane.

ZM nie jest jednostką chorobową, ale zbiorem objawów i przyczyn metabolicznych, których łączne wystąpienie oznacza wysokie ryzyko innych chorób. Najogólniej można powiedzieć, że jest to współwystępowanie takich stanów jak otyłość i nadciśnienie tętnicze z zaburzonym metabolizmem przemiany glukozy, nadmiernym stężeniem triglicerydów i jednoczesnym niedoborem cholesterolu HDL.

U pacjentek z ZM obserwuje się zwiększone stężenia markerów zapalnych, w tym białka C-reaktywnego, TNF-α, interleukiny 6 oraz fibrynogenu. Oprócz komponentu zapalnego, pewną rolę w genezie zespołu metabolicznego przypisuje się również stresowi oksydacyjnemu.

Zasadniczym elementem leczenia i prewencji ZM jest modyfikacja trybu życia (większa aktywność fizyczna oraz modyfikacja diety wpływają na redukcję masy ciała). Jednak postępowaniem terapeutycznym u kobiet w okresie menopauzy jest również stosowanie HTZ, która ma wpływ na gospodarkę węglowodanową, w tym na kluczowy element zespołu metabolicznego, jakim jest zjawisko insulinooporności.

 

Gdy tarczyca niedomaga
Warto monitorować stężenie TSH

„Problemy z tarczycą są często lekceważone u pacjentek w okresie menopauzalnym. Tymczasem są one istotne, bo tarczyca wpływa na metabolizm hormonów w całym organizmie, a zatem również na samopoczucie kobiety” — uważa prof. Pertyński.
Choroby tarczycy w okresie menopauzy przyczyniają się do miażdżycy naczyń, osteoporozy, mogą dawać objawy wypadowe. Nadczynność tarczycy może powodować uderzenia gorąca, nadmierną potliwość, kołatanie serca, bezsenność, drażliwość. Z kolei nadmierna masa ciała może być objawem niedoczynności tarczycy. Dlatego warto u pacjentek menopauzalnych oznaczać stężenie TSH.

Ryzyko onkologiczne
Rak endometrium częstszy u kobiet otyłych

insulinooporność u kobiet po menopauzie jest skorelowana ze zwiększonym ryzykiem raka sutka;
rak endometrium jest częstszy u kobiet otyłych, pomenopauzalnych chorych na cukrzycę, z nadciśnieniem, o niskim paritas i późnej menopauzie;
otyłość, nadciśnienie, cukrzyca odgrywają statystycznie znamienną rolę jako czynniki ryzyka nowotworów endometrium.

Zmiany hormonalne pojawiające się u kobiet w okresie menopauzy są odpowiedzialne za wystąpienie wielu schorzeń i dolegliwości. Jednym z podstawowych zadań lekarza, mającego pod opieką pacjentki w wieku przekwitania, powinno być wykrywanie i redukcja czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

Już po 40. roku życia u kobiet mogą się pojawić tzw. objawy wypadowe, które niekiedy trwają wiele lat, ale także dolegliwości ze strony układu moczowo-płciowego (np. nietrzymanie moczu, atrofia urogenitalna) oraz takie schorzenia, jak osteopenia, osteoporoza, nowotwory, a także zaburzenia sfery psychicznej, zaburzenia libido, zmiany skórne, otyłość.Szczególnie groźne jest wystąpienie zaburzeń metabolicznych, ponieważ zwiększają one ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. 9 proc. kobiet w Polsce wykazuje w wieku menopauzalnym nieprawidłową tolerancję glukozy, a kolejne 9 proc. ma cukrzycę typu 2. Ta ostatnia jest najpowszechniejszym przewlekłym schorzeniem kobiet po menopauzie, predysponującym do rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Wskazana czujność diabetologiczna„Każdy lekarz powinien wykazywać czujność diabetologiczną okresu menopauzy. Jeśli widzimy, że pacjentka ma nadwagę lub otyłość, to znaczy, że stosuje nieprawidłową dietę albo ma nieprawidłowy metabolizm. I to należy stwierdzić już podczas pierwszej wizyty. Najgroźniejsza jest otyłość brzuszna, bo pociąga za sobą nadciśnienie, cukrzycę, choroby serca i naczyń, a więc nie wolno jej bagatelizować” — mówi prof. dr hab. n. med. Tomasz Pertyński, specjalista ginekologii i endokrynologii, twórca pierwszej w Polsce kliniki ginekologii i menopauzy oraz poradni menopauzy.To właśnie otyłość jest pierwszym sygnałem zaburzeń metabolicznych, a dotyczy ona ponad 60 proc. kobiet w średnim wieku. Kolejnym sygnałem jest częstomocz. „Rzadko pytamy pacjentkę, czy wstaje w nocy w celu oddania moczu, czy wielokrotnie wychodzi do toalety w ciągu dnia, a są to istotne diabetologicznie pytania, ponieważ dotyczą wstępnych objawów cukrzycy” — przypomina prof. Pertyński.Należy też pytać pacjentki, czy łatwo się męczą, czy w ciągu dnia odczuwają zmęczenie, osłabienie, a wieczorem mają uczucie ciasnych butów. Pacjentki często nie zauważają ortostatycznych obrzęków w kończynach dolnych, a to wskazówka, że coś się dzieje z krążeniem krwi albo krążeniem limfatycznym. Drażliwość jest charakterystyczna dla okresu menopauzalnego, ale też dla cukrzycy. Kolejne z wczesnych objawów cukrzycy to nieustanne pragnienie, zasychanie w ustach oraz zwiększony apetyt. „Jednym z ważnych pytań, jakie należy zadać pacjentce, jest pytanie o przypadki cukrzycy występujące w jej rodzinie, w linii żeńskiej albo męskiej. Warto wiedzieć, czy babcia pacjentki była otyła oraz w jakim wieku zmarł dziadek, bo to może wskazać istnienie problemów w poprzednich generacjach” — radzi prof. Pertyński.Wartość wskaźnikowa HbA1cPacjentkom w wieku menopauzalnym należy bezwzględnie zlecić oznaczenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c), która jest uważana jest za lepszy marker ryzyka sercowo-naczyniowego niż stężenie glukozy we krwi. To wskaźnik mówiący o metabolizmie glukozowym w ostatnich trzech miesiącach. Jeżeli jego wartość u pacjentki przekroczy 5,9 proc., istnieją przesłanki, aby zalecić bardziej rygorystyczną dietę albo skierować kobietę do diabetologa. Rutynowo wskazane jest przyjmowanie metforminy, ponieważ hamuje ona rozwój zaburzeń metabolicznych.„Insulinooporność to jeden z największych problemów pacjentek w wieku menopauzalnym. Warto zalecać im Metformax. Niestety, lek ten jest w Polsce stosowany w zbyt niskiej dawce. Radzę też podawać Siofor — najpierw w niższej dawce, by mniej więcej po miesiącu ją zwiększyć. Niektóre pacjentki źle reagują na Metformax, który powoduje u nich np. biegunki. Odstawiają więc lek, który jest ich jedynym kołem ratunkowym w zwalczaniu insulinooporności” — mówi prof. Pertyński.Pomocna hormonalna terapia zastępczaEstrogeny stosowane w hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) wywierają korzystny wpływ na glikemię i insulinemię poprzez zmniejszenie tendencji do otyłości trzewnej, insulinooporności i wątrobowego klirensu insuliny. Tym samym zmniejszają ryzyko cukrzycy typu 2.„Wiadomo z badań (w tym kontrowersyjnych HERS i WHI), że często odsuwana i nieuznawana HTZ istotnie redukuje ryzyko T2DM. Uważam, że należy rozważyć odpowiednie włączenie takiej terapii u tych pacjentek, które mimo diety z trudem walczą z problemami metabolicznymi. Jeżeli dobierze się możliwie niską dawkę estrogenów, a pacjentka będzie dobrze prowadzona hormonalnie, to nie tylko będzie się lepiej czuła, ale też nie będzie miała uciążliwych objawów menopauzy, bo HTZ wpływa również na psychikę tych kobiet” — mówi prof. Pertyński.Uwaga na pacjentki z PCOS Zespół policystycznych jajników (PCOS) niesie ze sobą szereg groźnych konsekwencji dla zdrowia kobiet w wieku menopauzalnym. Zwiększone stężenie androgenów generowane przez policystyczne jajniki, które ma miejsce przez całe ich życie, jest przyczyną niekorzystnych zmian metabolicznych (m.in. zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej), mogących skutkować zwiększoną chorobowością (m.in. cukrzyca, zespół metaboliczny, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, nowotwory — rak endometrium, rak jajnika). Z tych powodów kobiety w okresie pomenopauzalnym z PCOS powinny być traktowane jako grupa zwiększonego ryzyka i objęte specjalną opieką lekarską.U tych pacjentek występuje wzrost sekrecji insuliny oraz hs-CRP (wysoko czułe białko C-reaktywne), zaś we wczesnym okresie pomenopauzalnym — hiperinsulinemia i słaba insulinooporność. Ta ostatnia jest negatywnie skorelowana z FAI (free androgen index — współczynnik wolnych androgenów). Zespół PCOS wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania dysfunkcji śródbłonka i wzrostem markerów stanu zapalnego, co łącznie z zaburzeniami lipidowymi i hiperinsulinizmem zwiększa groźbę choroby niedokrwiennej serca. Częstość występowania zaburzonej tolerancji glukozy (impaired glucose tolerance, IGT) i/lub cukrzycy typu 2 u kobiet z PCOS jest oceniana nawet na 40 proc. Podobny odsetek tych pacjentek ma nadciśnienie. Insulinooporność stwierdza się u większości otyłych kobiet z PCOS i u 25-60 proc. kobiet z PCOS z prawidłową masą ciała.„Lekarz pierwszego kontaktu prowadząc pacjentkę menopauzalną z PCOS powinien obserwować te zjawiska albo — co jest typowe na Zachodzie — zorganizować swego rodzaju konsylium, czyli skierować ją do diabetologa, endokrynologa, ginekologa. Następnie powinien zebrać wszystkie dane i stać się coachem pacjentki, który ją dalej prowadzi” — uważa prof. Pertyński.Ważna prewencja zespołu metabolicznegoSzacuje się, że zespół metaboliczny (ZM) dotyczy 40-50 proc. populacji kobiet menopauzalnych, choć jego istnienie jest przez niektórych negowane.ZM nie jest jednostką chorobową, ale zbiorem objawów i przyczyn metabolicznych, których łączne wystąpienie oznacza wysokie ryzyko innych chorób. Najogólniej można powiedzieć, że jest to współwystępowanie takich stanów jak otyłość i nadciśnienie tętnicze z zaburzonym metabolizmem przemiany glukozy, nadmiernym stężeniem triglicerydów i jednoczesnym niedoborem cholesterolu HDL. U pacjentek z ZM obserwuje się zwiększone stężenia markerów zapalnych, w tym białka C-reaktywnego, TNF-α, interleukiny 6 oraz fibrynogenu. Oprócz komponentu zapalnego, pewną rolę w genezie zespołu metabolicznego przypisuje się również stresowi oksydacyjnemu.Zasadniczym elementem leczenia i prewencji ZM jest modyfikacja trybu życia (większa aktywność fizyczna oraz modyfikacja diety wpływają na redukcję masy ciała). Jednak postępowaniem terapeutycznym u kobiet w okresie menopauzy jest również stosowanie HTZ, która ma wpływ na gospodarkę węglowodanową, w tym na kluczowy element zespołu metabolicznego, jakim jest zjawisko insulinooporności.