O nowych celach terapeutycznych w terapii stwardnienia rozsianego rozmawiamy z dr hab. n. med. Aliną Kułakowską z Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

O nowych celach terapeutycznych w terapii stwardnienia rozsianego rozmawiamy z dr hab. n. med. Aliną Kułakowską z Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Czy możliwe jest zaplanowanie długofalowej strategii leczenia chorego na stwardnienie rozsiane?Od ponad 20 lat, kiedy zarejestrowano pierwszy preparat interferonu beta, możemy wpływać na przebieg tej przewlekłej choroby i do pewnego stopnia dosyć skutecznie łagodzić jej następstwa oraz oddalać perspektywę niepełnosprawności. Jednak pod względem dostępności do tego leczenia Polska jest na jednym z ostatnich miejsc w UE, wyprzedzają nas nie tylko kraje wysoko rozwinięte, ale też nasi sąsiedzi z Europy Środkowo-Wschodniej. Większość chorych na SM leczy się w ramach programów terapeutycznych NFZ, bo nie stać ich na kupowanie leków za własne pieniądze. Konieczna jest nowelizacja tych programów. O ile program terapeutyczny tzw. pierwszej linii został dosyć korzystnie znowelizowany, o tyle program drugiej linii, dotyczący leczenia po nieskuteczności terapii lekami pierwszej linii, jest zbyt restrykcyjny. Kryteria kwalifikujące do leczenia skuteczniejszymi, silniejszymi preparatami są o wiele bardziej surowe niż te wynikające z charakterystyki produktów leczniczych. Pacjenci muszą spełnić nie tylko kryteria klinicznej nieskuteczności leczenia (czyli mieć rzuty choroby), ale także bardzo wymagające kryteria rezonansu magnetycznego. Jest to ogromny problem, ponieważ po pierwsze dostępność do badań metodą rezonansu magnetycznego jest nie najlepsza, a po drugie nie zawsze udaje się uchwycić nowe ogniska choroby. Tak więc spełnienie zarówno warunków klinicznych, jak i radiologicznych bywa bardzo trudne i jest możliwe u stosunkowo niewielkiego odsetka pacjentów. Na ostatniej konferencji Amerykańskiej Akademii Neurologii prezentowano najnowsze wyniki badania ENDORSE dotyczące fumaranu dimetylu. Jak stosowanie tego leku może poprawić wyniki leczenia?Faktycznie, w kwietniu 2015 roku, na konferencji Amerykańskiej Akademii Neurologii zaprezentowano wyniki badania ENDORSE, w którym oceniono wpływ fumaranu dimetylu na tzw. wskaźnik NEDA (no evidence of disease activity). Jest to nowy, złożony wskaźnik oceniający skuteczność leku, uwzględniający występowanie rzutów choroby, progresję niesprawności oraz aktywność choroby w badaniu rezonansu magnetycznego. Pacjenci leczeni fumaranem dimetylu w badaniu ENDORSE wykazywali korzystny wpływ leku na wskaźnik NEDA. Jednak średnie roczne wskaźniki NEDA w ciągu 5 lat leczenia były wyższe u pacjentów otrzymujących od początku fumaran dimetylu w porównaniu z pacjentami, u których leczenie zostało włączone później (początkowo otrzymywali placebo). Wskazuje to, że wczesne zastosowanie fumaranu dimetylu skutkuje brakiem zarówno klinicznej, jak radiologicznej aktywności choroby u znacznego odsetka pacjentów z postacią rzutowo-remisyjną stwardnienia rozsianego.Co poprawiłoby efektywność terapii?Często obserwujemy postęp choroby i jesteśmy przekonani, że leki pierwszej linii są nieskuteczne, ale nie możemy zastosować innego leczenia, bo musimy spełniać warunki narzucone przez program terapeutyczny. Jednym ze sposobów poprawy sytuacji pacjentów z SM jest więc liberalizacja warunków włączania ich do programu leczenia lekami drugiego rzutu.Niezwykle pomocne byłoby też wprowadzenie refundacji na leki pierwszej linii, które są w Polsce zarejestrowane, ale wciąż nierefundowane. Mam na myśli takie preparaty doustne, jak fumaran dimetylu czy teriflunomid. Obecnie dostępne dla pacjentów z SM leki pierwszej linii, czyli interferony beta i octan glatirameru to preparaty podawane parenteralnie, czyli w postaci iniekcji, powtarzanej raz dziennie co drugi dzień lub raz w tygodniu przez wiele lat. Łatwo sobie wyobrazić jakie to jest uciążliwe. Nie mówiąc już o zdarzających się reakcjach w miejscu podania czy wcale nierzadkich fobiach związanych z lękiem przed igłą. Wprowadzenie preparatów doustnych mogłoby w znaczący sposób poprawić jakość życia chorych. Poza tym to preparaty skuteczne, mogłyby więc znacznie odsunąć perspektywę niepełnosprawności.Jak obecnie wygląda dobór terapii w nowo rozpoznanych przypadkach SM?Nasza inicjatywa jest tak naprawdę ograniczona, ponieważ, jak wspomniałam, musimy poruszać się w ramach programu terapeutycznego. Mamy ograniczony wybór, nie możemy korzystać ze wszystkich preparatów ze względu na brak refundacji niektórych z nich. Możemy rozpocząć terapię od konkretnych preparatów i dopiero kiedy one okażą się nieskuteczne — wprowadzić inne. Wybierając lek, kierujemy się jego skutecznością i ewentualnymi działaniami niepożądanymi, oczekiwaniami pacjentów co do jakości życia, sposobem i częstością podawania preparatu. Jest bardzo duża potrzeba — to ukłon w kierunku naukowców — poszukiwania markerów, które umożliwiłyby indywidualizację terapii, wskazywałyby, który lek będzie najskuteczniejszy i najbezpieczniejszy dla danego pacjenta. W tej chwili nie dysponujemy takimi markerami. Na szczęście leków wciąż przybywa — obecnie na świecie jest zarejestrowanych 10 preparatów immunomodulujących, które mogą być stosowane w postaci rzutowej stwardnienia rozsianego. Wiele badań klinicznych jest w toku, liczymy więc na to, że zarejestrowane zostaną nowe substancje lecznicze, które poszerzą możliwości terapeutyczne. Chcielibyśmy, aby były one dostępne również dla polskich pacjentów. Jakie są oczekiwania chorych na SM odnośnie do jakości życia? Pacjenci zdają sobie sprawę z tego, że stwardnienie rozsiane to choroba nieuleczalna, choroba na całe życie, dlatego większość oczekuje, że „przynajmniej” zostanie zahamowana jej aktywność. Obecnie, gdy wprowadzane są nowe leki, jako jeden z parametrów ich skuteczności podaje się odsetek pacjentów, którzy w danym rejestracyjnym badaniu klinicznym byli wolni od choroby, tzn. nie mieli jej objawów klinicznych (rzutów choroby ani narastania niepełnosprawności), również obraz rezonansu magnetycznego nie wykazywał jej aktywności. Czyli ich organizm zachowywał się tak, jakby byli zdrowi. I tego właśnie oczekują pacjenci. Właśnie wychodząc naprzeciw tym oczekiwaniom chorych, zaproponowano stosowanie w praktyce klinicznej do oceny skuteczności leków wyżej wspomnianego wskaźnika NEDA.Chorzy na SM najbardziej boją się niepełnosprawności, przykucia do wózka, perspektywy spędzenia reszty życia w łóżku. Oczekują, że uda nam się temu zapobiec albo przynajmniej istotnie odroczyć ten moment w czasie. Ale oczekują też dobrej jakości życia. Chcieliby nie mieć objawów niepożądanych leczenia (jak na przykład objawy grypopodobne), które utrudniają codzienne funkcjonowanie. Chcieliby brać lek, który nie tylko zatrzyma progresję choroby, ale też pozwoli im prowadzić normalne, aktywne życie rodzinne, zawodowe i towarzyskie — takie, jak wiodą ich zdrowi rówieśnicy. Czy biorąc pod uwagę nieuleczalność choroby ma znaczenie moment rozpoczęcia leczenia?Zdecydowanie tak. Ponad wszelką wątpliwość dowiedziono, iż im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym lepsze rokowanie. Obecnie stosowane kryteria rozpoznania stwardnienia rozsianego pozwalają na wczesne zidentyfikowanie choroby, nawet już po pierwszym rzucie. Postawienie rozpoznania powinno nas obligować do jak najszybszego zastosowania leczenia. Co jest największą bolączką lekarza, do którego trafia chory na SM?Najtrudniejsze jest to, że nie w pełni możemy kierować się naszą wiedzą medyczną i doświadczeniem zawodowym, gdyż musimy przede wszystkim przestrzegać zaleceń programu terapeutycznego. Myślę, iż neurolodzy leczący chorych na stwardnienie rozsiane w Polsce chcieliby mieć praktyczny dostęp do wszystkich zarejestrowanych leków — co umożliwia jedynie ich refundacja, a przy ich wyborze móc kierować się zaleceniami zawartymi w charakterystykach tych produktów leczniczych. O kim mowadr hab. n. med. Alina Kułakowska— zastępca kierownika Kliniki Neurologii UM w Białymstoku, konsultant wojewódzki ds. neurologii w woj. podlaskim. Jej zainteresowania naukowe koncentrują się wokół etiopatogenezy chorób zapalnych ośrodkowego układu nerwowego. Od kilkunastu lat prowadzi leczenie immunomodulacyjne chorych na stwardnienie rozsiane w ramach programów lekowych NFZ.