Antybiotykoterapia w bezobjawowej bakteriurii

Enterokoki czy drożdże to tylko przykłady częściej spotykanych patogenów w układzie moczowym. Ich obecność może budzić niepokój u lekarza prowadzącego, zwłaszcza jeśli pacjent należy do grupy ryzyka, ponieważ jest chory na cukrzycę, ma obniżoną odporność czy jest w podeszłym wieku. Prof. Georg Zahnel zaleca jednak, aby w tych przypadkach nie wprowadzać antybiotykoterapii.

„Są tylko dwie sytuacje, w których należy włączyć takie leczenie. Po pierwsze — w przypadku pacjentki w ciąży, bo leczenie bezobjawowej bakteriurii jest wówczas konieczne. Oczywiście, trzeba pobrać próbki moczu na posiew w celu zidentyfikowania patogenu. Jeśli będzie to szczep  wrażliwy na amoksycylinę, terapię należy kontynuować przez 7 dni” — mówi prof. Zahnel. Wskazanym postępowaniem u kobiet w ciąży jest więc eradykacja bakterii za pomocą antybiotykoterapii celowanej. Powikłania infekcji mogą bowiem mieć negatywny wpływ zarówno na matkę, jak i płód.

„Druga sytuacją, kiedy zalecam leczenie bezobjawowego bakteriomoczu występuje wtedy, gdy kierujemy chorego na zabieg urologiczny, na przykład biopsję prostaty. U chorych z bezobjawową bakteriurią, poddawanych zabiegom urologicznym, jest większe ryzyko rozwoju urosepsy” — wyjaśnia prof. Zahnel.

Jak postępować w przypadku innych grup chorych? Badanie opisane 15 lat temu na łamach „New England Journal of Medicine” obejmowało 5-letni okres obserwacji pacjentów. Połowę z nich leczono z powodu bezobjawowej bakteriurii, a połowę nie. W okresie obserwacji nie wykazano wpływu leczenia na czynność nerek, częstość infekcji objawowych czy śmiertelność. Warto o tym pamiętać w przypadku pacjentów z niewydolnością serca, cukrzycą czy przewlekłymi chorobami płuc, u których obecność bakterii w moczu wzbudza większy niepokój. Antybiotykoterapia nie wpłynie na ich stan zdrowia, może natomiast prowadzić do narastania szczepów lekoopornych.

Rozpoznawanie ostrego zapalenia pęcherza moczowego

Kolejny typowy przypadek: do lekarza zgłasza się młoda, aktywna seksualnie kobieta, cierpiąca z powodu bólu przy oddawaniu moczu, naglących parć i częstomoczu. Jeśli wywiad nie wskazuje na ryzyko chorób przenoszonych drogą płciową, partner nie zgłasza dolegliwości, to najprawdopodobniej mamy do czynienia z niepowikłanym ostrym zakażeniem pęcherza moczowego.

„Średnio na 10 chorych, którzy zgłaszają się z zapaleniem pęcherza moczowego do lekarza rodzinnego, u jednego wykrywa się odmiedniczkowe zapalenie nerek” — szacuje profesor Zahnel. W przypadku zapalenia pęcherza moczowego podstawowe są trzy objawy: dyzuria (ból podczas oddawania moczu), częstomocz oraz parcia naglące — zgłasza je ponad 90 proc. chorych. Wśród innych objawów tego schorzenia mogą wystąpić: ból w okolicy nadłonowej, krwiomocz, konieczność oddawania moczu w nocy. Natomiast o infekcji nerek mogą świadczyć: gorączka, ból w okolicy lędźwiowej, dreszcze i wymioty.

Czy u chorej z objawami wskazującymi na niepowikłane zapalenie pęcherza należy wykonywać badanie ogólne moczu i posiew? „Na podstawie badania ogólnego można ocenić m.in. obecność azotynów i leukocytów w moczu. Azotyny są produktami metabolizmu bakterii Gram-ujemnych, jak  — mówi prof. Zahnel. — Wykrycie azotynów w moczu jest stosunkowo czułym, ale też bardzo specyficznym markerem infekcji . Leukocyty natomiast nie pozwalają na tak jednoznaczne rozpoznanie, gdyż istnieje wiele potencjalnych przyczyn ich obecności w moczu. Warto wykonać oba oznaczenia. Jeżeli zarówno azotyny, jak i leukocyty są obecne w moczu, potwierdza to infekcję ”.

Kiedy zlecać posiew moczu?

Jeśli u pacjentki występują typowe objawy zapalenia pęcherza moczowego (dyzuria, częstomocz i uczucie parcia na pęcherz), a w badaniu ogólnym moczu obecne są leukocyty i azotyny — wskazuje to bardzo mocno na infekcję bakteryjną i zwykle odstępuje się wówczas od posiewu. Są jednak wyjątki.

„Kiedy pacjentka jest w ciąży, wtedy chcemy znać etiologię zakażenia:  albo . W przypadku zakażenia  można zastosować amoksycylinę, która jest antybiotykiem skutecznym i bardzo bezpieczny dla ciężarnych. Drugim bezpiecznym wyborem są cefalosporyny. Przeciwwskazane są natomiast: chinolony, trimetoprim z sulfametoksazolem czy nitrofurantoina”.

Drugim wskazaniem do wykonania posiewu moczu jest stan po zabiegach na drogach moczowych. „Jeśli pacjent przeszedł niedawno zabieg na drogach moczowych, może to sugerować, że jego infekcja jest wywołana opornym patogenem. Aby ustalić odpowiednie leczenie, konieczne jest wykonanie posiewu z antybiogramem w celu określenia wrażliwości na leki”.

Trzecie, najważniejsze wskazanie do wykonania posiewu, to powtórne zakażenie u osoby, która niedawno przeszła antybiotykoterapię z powodu innej infekcji. Takie leczenie może bowiem prowadzić do wykształcenia się szczepów opornych. Dlatego — wbrew wcześniejszym zaleceniom — niewskazane jest powtórne stosowanie tego samego leku.

„Antybiotyki eradykują bakterie nie tylko w miejscu  infekcji. Odbudowanie się fizjologicznej flory bakteryjnej po leczeniu trwa około 3 miesięcy — tłumaczy profesor. — Jeśli więc pacjent w ciągu 3 miesięcy zgłasza się z powodu innego zakażenia, należy użyć antybiotyku z innej grupy”. Jest bardzo prawdopodobne, że chory został skolonizowany przez patogen, który rozwinął oporność na dotychczas stosowane leczenie. Do identyfikacji szczepu w przypadku zapalenia pęcherza moczowego konieczne jest wówczas wykonanie posiewu moczu.

Ostatnim wskazaniem do tego badania jest podejrzenie odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Ważne jest zapamiętanie ogólnej zasady, że przy dobrze dobranej antybiotykoterapii stan chorego powinien w ciągu 2-3 dni ulegać poprawie. „Jeśli tak się nie dzieje, powinniśmy przemyśleć zagadnienie: czy to patogen jest oporny, czy nasza diagnoza była prawidłowa, czy lek i dawka były odpowiednie” — stawia pytania prof. Zahnel.

Zmiany w leczeniu pierwszego rzutu

Wiadomo, że patogenem najczęściej wywołującym zakażenia układu moczowego zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych jest . Ze względu na jej narastającą oporność na antybiotyki, w ostatnim czasie zmieniono wytyczne dotyczące leczenia empirycznego. W światowych wytycznych został usunięty trimetoprim-sulfametoksazol jako lek pierwszego rzutu. Nie zaleca się także stosowania fluorochinolonów — ciprofloksacyny, lewofloksacyny i norfloksacyny w pierwszym rzucie leczenia zakażeń pęcherza moczowego (ze względu na narastającą oporność), choć znana jest rola tych leków w terapii zakażeń układu moczowego. Zaleca się rezerwowanie tych antybiotyków do leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek czy zapalenia prostaty.

W pierwszoliniowym leczeniu zapalenia pęcherza moczowego zaleca się stosowanie nitrofurantoiny i fosfomycyny. Należy zdementować kontrowersje na temat stosowania fosfomycyny u osób starszych z niewydolnością nerek. Osiąga ona bardzo wysokie stężenia w moczu, znacznie przekraczające minimalne stężenie hamujące wzrost . Efekt ten jest osiągany po podaniu jednej dawki leku, co usuwa problem słabego przestrzegania zaleceń wśród chorych. Wykazano też, że nawet w zaawansowanej niewydolności nerek osiągane jest terapeutyczne stężenie leku. Istotne jest również, że fosfomycyna działa bakteriobójczo, a nie tylko bakteriostatycznie, co może zapobiegać narastaniu antybiotykooporności na ten lek.

W przypadku nitrofurantoiny należy natomiast rozważyć leczenie trwające 7, a nie jak dotychczas zalecano 5 dni. Wykazano bowiem, że dłuższe leczenie daje większą skuteczność kliniczną. Niedługo znajdzie to swoje odzwierciedlenie w zaktualizowanych wytycznych.

Dopiero w przypadku nieskuteczności leczenia fosfomycyną czy nitrofurantoiną należy rozważyć terapię fluorochinolonami. Oprócz konieczności zachowania tych leków dla poważniejszych zakażeń, drugim istotnym czynnikiem są ich działania niepożądane. Należą do nich zapalenia ścięgien, neuropatie obwodowe i toksyczne działanie na ośrodkowy układ nerwowy.

Leki I rzutu w odmiedniczkowym zapaleniu nerek

Podejrzewając u chorego odmiedniczkowe zapalenie nerek, obawiamy się przede wszystkim bakteriemii i urosepsy. Drobnoustrojem odpowiedzialnym za zapalenie jest również w tym przypadku najczęściej . Ponieważ jej oporność na antybiotyki wzrosła w ostatnich latach na całym świecie, przypuszczalnie doprowadzi to wkrótce do zmiany wytycznych postępowania. Na razie zalecają one jednak w pierwszym rzucie leczenie fluorochinolonami (np. podawanie 2 razy dziennie 500 mg ciprofloksacyny przez 7 dni lub 750 mg lewofloksacyny przez 5 dni).

„Jeśli nie możemy użyć fluorochinolonów, mamy do dyspozycji również amoksycylinę z kwasem klawulanowym, jednak beta-laktamy w zakażeniach układu moczowego należy stosować przez 2 tygodnie” — przypomina prof. Zahnel.

Fluorochinolony są również pierwszą linią leczenia w przypadku zapalenia gruczołu krokowego. Osiągają one wysokie stężenia w miąższu prostaty, co odróżnia je od cefalosporyn czy penicylin, które są mniej skuteczne. Również czas leczenia jest wówczas znacznie dłuższy — zaleca się od 2 do nawet 6 tygodni terapii.