Zapobieganie poważnym krwawieniom jest głównym celem profilaktyki owrzodzeń stresowych

Najstarsze wzmianki o owrzodzeniach żołądka spowodowanych stresem pochodzą z pierwszej połowy XIX wieku. W 1832 roku Cushing opisał wrzód powstały w następstwie zabiegu operacyjnego lub urazu, a dziesięć lat później Curling opisał serię wrzodów dwunastnicy u chorych z oparzeniami. Nazwiska wspomnianych badaczy są doskonale znane większości lekarzy, choć pojęcie ?wrzód stresowy" wprowadził w latach 30. XX wieku pionier w dziedzinie badań nad stresem, Hans Selye. Termin ten należy traktować jako umowny. W rzeczywistości owrzodzenia stresowe nie tworzą głębokich kraterów, jak w chorobie wrzodowej, ale są nadżerkami, ograniczonymi do powierzchownych warstw błony śluzowej żołądka.

Zróżnicowane ryzyko poważnego krwawienia
Patogeneza wrzodów stresowych nie jest do końca wyjaśniona. ?Według najbardziej rozpowszechnionej teorii, podstawową przyczyną jest niedostateczny przepływ krwi przez błonę śluzową żołądka, prowadzący do osłabienia chroniących ją mechanizmów, głównie bariery śluzowej. Skutkiem jest nadtrawienie śluzówki, do czego dochodzi w wielu miejscach ściany żołądka. Bariera żołądkowa może być również uszkodzona przez czynniki endogenne, takie jak refluks żółci oraz toksyny uwalniane podczas mocznicy i niewydolności wątroby, a także czynniki jatrogenne - uprzednio stosowane niesteroidowe leki przeciwzapalne, sterydy i antykoagulanty" - tłumaczy dr Aleksander Kosela, ordynator Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Toruniu.
?Dzięki powierzchniowej lokalizacji, niebezpieczeństwo perforacji, będącej skutkiem erozji ściany żołądka, nie jest duże. Problemem może być utrata krwi. Minimalne krwawienie towarzyszy wszystkim owrzodzeniom stresowym. Masywny krwotok zdarza się najwyżej u kilku procent chorych hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii, a ich liczba jest obecnie dużo mniejsza niż jeszcze 5-10 lat temu" - mówi doktor Aleksander Kosela. Z powstaniem owrzodzeń stresowych należy liczyć się już po kilku godzinach od zadziałania poważnego czynnika chorobowego. Endoskopowo wykryte mnogie nadżerki, zlokalizowane głównie w trzonie i dnie żołądka, stwierdza się u 75-100 proc. w czasie pierwszych 72 godzin od zachorowania. ?Bodźcem wyzwalającym powstawanie owrzodzeń stresowych bywa najczęściej poważny uraz, duży zabieg operacyjny, masywne oparzenia i wstrząs z niewydolnością wielonarządową. Prawdopodobieństwo poważnego krwotoku jest szczególnie duże u chorych wentylowanych mechanicznie dłużej niż dwie doby, z koagulopatią i otrzymujących duże dawki sterydów" - podkreśla doktor A. Kosela.

Żywienie jako profilaktyka
Chorzy z grup ryzyka wymagają aktywnej profilaktyki. Skuteczną metodą zapobiegania owrzodzeniom stresowym jest żywienie drogą przewodu pokarmowego. Trafiającemu do żołądka pokarmowi przypisuje się działanie neutralizujące kwaśne pH, tak jak czynią to leki. Inną możliwością jest odżywianie komórek śluzówki. Zdaniem doktora Aleksandra Koseli: ?sonda do żołądka może być indykatorem zagrażających powikłań. Niepokojącym sygnałem jest pojawienie się u chorego z dotychczas dobrym opróżnianiem żołądka, zielonkawej lub fusowatej treści. Na istotne klinicznie krwawienie może wskazywać pogorszenie stanu ogólnego pacjenta, załamanie hemodynamiki i znaczący spadek hemoglobiny".
Z uwagi na prawdopodobny mechanizm powstawania owrzodzeń stresowych, działanie profilaktyczne ma prawidłowe ukrwienie trzewi. Należy zaznaczyć, że w stanach, w których dochodzi do upośledzenia przepływu krwi, jednym z pierwszych mechanizmów obronnych jest obniżenie przepływu trzewnego. Leczenie obejmuje przede wszystkim wypełnienie łożyska naczyniowego oraz poprawę rzutu serca. Praktyczne znaczenie ma monitorowanie stanu hemodynamicznego, z wykorzystaniem metod termodylucji oraz PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output).

Leczenie farmakologiczne i endoskopowe
W profilaktyce farmakologicznej wykorzystuje się szeroko sól glinową siarczanu sacharozy, czyli sukralfat, podawany bezpośrednio do żołądka w postaci zawiesiny. Skuteczność sukralfatu nie ustępuje H2-blokerom, a do jego zalet zalicza się ponadto minimalne ryzyko działań niepożądanych i niski koszt terapii. Mimo szerokiego wykorzystania, zastosowanie środków hamujących wydzielanie kwasu solnego w profilaktyce budzi kontrowersje. W ostatnich latach zaczęto akcentować przeciwbakteryjne działanie kwasu solnego. Zauważono, że gdy pH w żołądku nie jest wyższe niż 3,0, większość pochodzących z jamy ustnej i pokarmu bakterii przeżywa krócej niż kwadrans. Wzrost pH do 4,0 i więcej sprzyja rozwojowi bakterii i kolonizacji żołądka. Tym samym rośnie ryzyko aspiracyjnego zapalenia płuc oraz posocznicy, wywołanej translokacją bakterii przez uszkodzoną ścianę żołądka i jelita cienkiego. W przypadkach ciężkiego upośledzenia opróżniania żołądka, niekwestionowaną metodą leczenia jest podawanie środków hamujących wydzielanie kwasu solnego. ?Polecany sposób dawkowania to wlew ciągły, który okazał się bardziej skuteczny od dawek frakcjonowanych. Infuzja inhibitora pompy protonowej jest jednocześnie zalecaną metodą farmakoterapii w przypadkach istotnego klinicznie krwawienia z owrzodzeń stresowych. rodki zobojętniające nie mają znaczenia ani w profilaktyce, ani w leczeniu. Masywne krwawienie i brak skuteczności leczenia zachowawczego stanowią wskazanie do leczenia endoskopowego" - zaznacza doktor Aleksander Kosela.