Żywienie stanowi nieodłączną część życia, zdrowia, kultury, a także przyjemności. Obecne czasy — wraz z rozwojem wiedzy oraz przełamywaniem barier międzykulturowych — przyniosły nam obfitość produktów żywieniowych, przypraw i suplementów diety. Od przekroczenia możliwości naszego organizmu może nas uchronić jedynie świadome jedzenie, tj. wiedza o tym, co jest niezbędne, co potrzebne, a co może nam zaszkodzić. Ponieważ żywienie ma ogromne znaczenie już w życiu płodowym, poniżej przedstawiamy najnowsze doniesienia dotyczące żywienia kobiet ciężarnych, niemowląt i dzieci starszych.

Żywienie kobiety ciężarnej to odpowiedzialność za dwie osoby. Wiele badań wykazało, że już w trakcie życia płodowego „programowane” są predyspozycje metaboliczne dziecka. Na podatność na nadwagę lub otyłość mają wpływ doświadczenia nabyte w życiu płodowym i w pierwszych tygodniach życia. Wykazano, że dzieci matek otyłych lub chorujących na cukrzycę podczas ciąży miały wyższe ryzyko wystąpienia otyłości i cukrzycy typu 2 w dzieciństwie i życiu dorosłym. Z kolei niedożywienie w ciąży, wg badań D. Barkera, niesie zagrożenie niską urodzeniową masą ciała dziecka, która jest czynnikiem ryzyka wystąpienia chorób cywilizacyjnych w wieku późniejszym (chorób układu krążenia, udaru mózgu i cukrzycy typu 2)1.

Z punktu widzenia rozwoju alergii pokarmowej u dziecka nie ma znaczenia — co bezsprzecznie wykazały badania — czy kobieta w ciąży spożywa pokarmy potencjalnie alergizujące. Dieta eliminacyjna może za to stać się przyczyną niedożywienia matki i przykrych konsekwencji zdrowotnych dla dziecka. Dieta kobiety ciężarnej powinna być urozmaicona, ale warto zwrócić uwagę na jakość produktów pod kątem zawartości toksyn (np. pochodzenie i jakość ryb).

Suplementacja witamin i minerałów o uzasadnionym w badaniach klinicznych znaczeniu dla zdrowia dotyczy przede wszystkim kwasu foliowego, którego przyjmowanie powinno być rozpoczęte przed zajściem w ciążę. Na podstawie wyników naukowych Ministerstwo Zdrowia w Polsce zaleciło, aby wszystkie kobiety w wieku rozrodczym spożywały 0,4 mg kwasu foliowego dziennie w celu zmniejszenia ryzyka urodzenia dziecka z wadą cewy nerwowej. W ostatnim czasie opublikowano również zalecenia dotyczące suplementacji witaminy D oraz żelaza2.
W wielu badaniach udowodniono korzystny wpływ kwasu dokozaheksaenowego (DHA) na zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego, a także na rozwój ośrodkowego układu nerwowego dziecka. Według Polskiego Stanowiska Grupy Ekspertów z 2010 roku, kobiety w ciąży i karmiące powinny otrzymywać min. 200 mg DHA dziennie, jednak w przypadku małego spożycia ryb należy uwzględnić suplementację wyższą, np. 400-600 mg DHA dziennie3. Eksperci dodają, że stosowano i wykazano bezpieczeństwo znacznie wyższych dawek dobowych: do 1 g DHA i 2,7 g oleju rybiego.

Karmienie piersią z uwzględnieniem suplementacji

Zarówno Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN), jak i Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) zalecają wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia. Mleko matki jest optymalnym, kompletnym pokarmem dla dziecka w tym wieku, należy jednak pamiętać o koniecznej w tym czasie suplementacji witamin D i K.

Warto przypomnieć o nowych zaleceniach suplementacji witaminy D dla Europy Środkowej. Dla niemowląt w wieku 0-6 miesięcy suplementacja ta wynosi 400 IU/dobę i powinna być wprowadzona już w pierwszych dniach życia; dla niemowląt w wieku 6-12 miesięcy dawka witaminy D zależy od jej zawartości w diecie i wynosi 400-600 IU/dobę.

Nie zaleca się dodatkowej suplementacji DHA u niemowląt karmionych piersią, jeśli matka spożywa dostatecznie dużo ryb lub otrzymuje dodatkową suplementację DHA.

Nie ma podstaw naukowych pozwalających na określenie, kiedy należy całkowicie zakończyć karmienie piersią. Na podstawie konsensusu ekspertów Komitetu Żywienia ESPGHAN oraz AAP sformułowano zalecenie, że po 12. m.ż. karmienie piersią powinno być kontynuowane tak długo, jak będzie to pożądane przez matkę i dziecko.

Okres niemowlęcy: czy możemy „zaprogramować” zdrowie?

W rozwoju ludzkiego organizmu występują tzw. krytyczne okresy, w których istnieje możliwość programowania metabolizmu poprzez odpowiednie żywienie. Definicję „programowania” przedstawił w 1991 roku Alan Lucas: jest to bodziec, który ma miejsce w tzw. krytycznym okresie rozwoju organizmu i prowadzi do trwałej zmiany w strukturze lub funkcjonowaniu tego organizmu.

Programowanie żywieniowe czy metaboliczne to proces fizjologiczny, który zachodzi mniej więcej w okresie 1000 pierwszych dni od poczęcia do 2.-3. roku życia. I mimo że rodzimy się z zestawem genów, który definiuje i częściowo determinuje nasze zdrowie, to właśnie dieta w ciągu pierwszego tysiąca dni ma ogromne znaczenie. W tym czasie zostaje ukształtowany metabolizm na całe życie, a ryzyko chorób, nabyte we wczesnym dzieciństwie, trudno zmienić w późniejszym wieku.

Z badań prowadzonych w latach 60. ubiegłego wieku przez Widdowson i Kennedy wynika, że niedożywienie w krytycznym okresie rozwoju (w pierwszych miesiącach życia) prowadzi do trwałego zahamowania wzrastania, natomiast niedożywienie w późniejszym okresie życia ma jedynie przejściowy wpływ na wzrost. Młody organizm dziecka nie lubi żadnych skrajności w żywieniu. W 2003 roku Singhal i wsp. wykazali, że przekarmianie dziecka z niską masą urodzeniową w pierwszych miesiącach życia, aby „nadrobiło” niedobory, powoduje wzrost ryzyka otyłości i jej powikłań4. W koordynowanym przez Berholda Koletzko z Monachium europejskim projekcie CHOP, który był pierwszym badaniem interwencyjnym, oceniającym populacyjny efekt diety bogatobiałkowej w okresie niemowlęcym, wykazano, że wysokie spożycie białka przez niemowlęta, na skutek procesu programowania metabolicznego, prowadzi do wzrostu BMI (wskaźnik masy ciała, ang. Body Mass Index) w wieku 2 lat w porównaniu z dziećmi, które otrzymywały mniejszą ilość białka albo były karmione piersią.

Czas rozszerzania diety — „weaning time”

Kolejny ważny okres w życiu niemowlęcia, tj. czas rozszerzania diety, według wytycznych powinien się zacząć po ukończeniu 17. tygodnia życia i nie później niż w 26. tygodniu. W tym okresie bowiem dziecko jest gotowe do nauki nowych smaków, nowych konsystencji pokarmów, stosunkowo najłatwiej uczy się innego niż dotychczas sposobu karmienia — pobierania pokarmu z łyżeczki, picia z kubka, gryzienia.

Nie ma podstaw naukowych wskazujących na to, że unikanie lub odraczanie wprowadzania potencjalnie uczulających pokarmów, takich jak ryby czy jaja, zmniejsza częstość alergii u niemowląt z grupy ryzyka wystąpienia alergii, jak i u dzieci nieobciążonych występowaniem alergii w rodzinie. Europejskie wytyczne zalecają stopniowe wprowadzanie nowych pokarmów, zaczynając od niewielkich ilości, natomiast kolejność wprowadzania produktów ma drugorzędne znaczenie. Według aktualnych zaleceń żywienia dzieci, należy stopniowo wprowadzać gluten jeszcze w okresie karmienia piersią (między 4. a 7. miesiącem życia), gdyż, jak sugerują niektóre badania naukowe, powoduje to zmniejszenie ryzyka zachorowania na celiakię.

Dziecko rodzi się z naturalną preferencją do smaku słodkiego, tolerancja smaku słonego i umami pojawia się po kilku miesiącach. Smaki gorzki i kwaśny są natomiast początkowo odrzucane, ponieważ w toku ewolucji zostały uznane za potencjalnie trujące. Dlatego też smaku warzyw, mięsa i innych niesłodkich produktów dziecko uczy się powoli. Jak wykazano w kilku badaniach, wielokrotne podawanie i proponowanie danego produktu dziecku oswaja je z nowym smakiem i powoduje jego stopniową tolerancję. Stwierdzono także, że wielokrotna ekspozycja na dany pokarm jest skuteczniejszą metodą zwiększania akceptacji, w porównaniu z „maskowaniem” nowego smaku przez inny smak.

Opóźnienie wprowadzania pokarmów uzupełniających może skutkować rozwojem problemów w karmieniem. Wykazano, że 25-40 proc. rodziców dzieci do 3. roku życia zgłasza się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej właśnie z powodu zaburzeń karmienia (głównie wymiotów), zbyt wolnego karmienia czy odmawiania przyjmowania pokarmów. Problem ten sięga 40-60 proc. w przypadku dzieci przedwcześnie urodzonych oraz ponad 80 proc. pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi.

Najczęściej występują zaburzenia zachowania związane z karmieniem. Dzieci przyjmują ograniczoną liczbę i rodzaje pokarmów, wykazują duże przywiązanie do jakości i odpowiedniej prezentacji posiłków (ang. picky eating), specyficzne awersje pokarmowe dotyczące określonych smaków, konsystencji, koloru pokarmów. Pojawiają się także sytuacje odmawiania jedzenia spowodowane zaburzeniami więzi z rodzicem oraz pourazowe zaburzenia karmienia (np. po oparzeniu jamy ustnej, związane z długotrwałym żywieniem przez sondę nosowo-żołądkową, po zakrztuszeniu pokarmem stałym czy związane z karmieniem na siłę).

5

Zobacz galerię

Jak rozpoznać, czy dziecko ma zaburzenia karmienia? Zdrowe niemowlę, urodzone o czasie, powinno w ciągu 20-30 minut zostać efektywnie nakarmione, bez stresu zarówno dla niego, jak i karmiącego. Okres między początkiem jednego karmienia, a początkiem następnego powinien wynosić przynajmniej 2-3 godziny, gdyż odpowiednie przerwy między kolejnymi karmieniami „uczą” niemowlę rozpoznawania uczucia głodu i sytości, co jest w dalszej kolejności niezbędne do ustalenia prawidłowego rytmu karmienia. W badaniu przeprowadzonym przez dr Stolarczyk w 2011 roku, dotyczącym oceny sposobu żywienia i stanu odżywienia niemowląt w wieku 6. i 12. miesięcy w populacji polskiej, stwierdzono, że najczęstsze błędy polegały na zbyt częstym karmieniu (nawet do 20 razy na dobę!), podawaniu nieodpowiednich dla wieku pokarmów, pojeniu niemowląt nieodpowiednimi napojami i sokami w ilości przekraczającej zalecane 150 ml na dobę.

Wrażliwość na sygnały wysyłane przez dziecko

Koncepcja „responsive feeding”, czyli karmienia wrażliwego, reagującego oznacza świadomość sygnałów głodu i sytości wysyłanych przez dziecko, umiejętność ich rozpoznania oraz właściwej reakcji (rozpoczęcia karmienia, gdy dziecko jest głodne lub zaprzestania, gdy jest syte)5. Jest to bardzo ważny element w edukacji rodziców dotyczącej karmienia, gdyż częstym błędem w żywieniu niemowląt jest ich przekarmianie. Zmuszanie dziecka do jedzenia powoduje znaczące obniżenie umiejętności do samoregulacji, a co za tym idzie zwiększone ryzyko rozwoju nieprawidłowych nawyków żywieniowych i nadwagi w przyszłości.

Karmienie sterowane przez dziecko

W ostatnim czasie w kilku doniesieniach opisywano alternatywny model rozszerzania diety dziecka — wprowadzanie pokarmów uzupełniających metodą BLW — ang. Baby Led Weaning6, co w polskim tłumaczeniu oznacza sposób karmienia sterowany przez dziecko. W metodzie tej omija się etap karmienia łyżeczką i podawania pokarmów o konsystencji papki (zupek, musów, przecierów, purée). Zgodnie z BLW, niemowlęciu, które potrafi samodzielnie siedzieć (najczęściej ok. 6.-7. m.ż.), podaje się różne pokarmy stałe w takiej postaci, aby dziecko mogło je łatwo chwycić rączką (np. ugotowany makaron, kawałki warzyw i owoców) i samodzielnie poznawać nowe pokarmy. Początkowo pozwala mu się jeść palcami, a potem stopniowo przyzwyczaja do używania sztućców. W tym czasie dziecko jest nadal karmione piersią lub produktem zastępującym mleko kobiece.
Według autorów metody BLW, niemowlę w ciągu kilku miesięcy powinno się nauczyć samodzielnego spożywania posiłków. Z medycznego punktu widzenia, zagrożenia związane ze stosowaniem tej metody dotyczą m.in. podawania niemowlętom pokarmów, które nie są odpowiednie dla dzieci w tej grupie wiekowej, a także ryzyka niedoboru żelaza i możliwości zbyt małego pokrycia zapotrzebowania kalorycznego. Pozytywne doniesienia wskazują na kształtowanie się u dziecka umiejętności samoregulacji mechanizmów apetytu i sytości. Zbyt mało wiarygodnych badań naukowych nie pozwala obecnie ocenić bezpieczeństwa takiej metody karmienia.

Pilne wskazanie: ochrona przed otyłością

Z nieprawidłowego karmienia rodzą się nieprawidłowe nawyki, które mają ogromne znaczenie w preferencjach żywieniowych w wieku późniejszym, czyli u dzieci, które same sięgają po określone produkty i napoje. Otyłość i nadwaga u dzieci jest obecnie globalną epidemią i reprezentuje jeden z głównych problemów zdrowia publicznego zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. Częstość występowania chorób związanych z otyłością rośnie wraz ze wzrostem częstości otyłości u dzieci. Dlatego też obecnie otyłość traktujemy jako chorobę przewlekłą wymagającą wielospecjalistycznej opieki medycznej.

Częstość występowania otyłości w Stanach Zjednoczonych wynosi 17 proc. i jest to wynik trzykrotnie wyższy niż w latach 1960-1970. Według danych WHO z 2008 roku, 35 proc. osób powyżej 20. roku życia ma nadwagę, a 12 proc. jest otyłych. W badaniu opublikowanym w 2012 roku w ramach projektu ToyBox wykazano, że w Polsce pośród dzieci w wieku przedszkolnym (4-7 lat) ponad 18 proc. ma nadwagę, a niemal 12 proc. jest otyłych7. To dane, które powinny szybko skłonić Polaków do myślenia o tym, jaki start w przyszłość dają dzieciom oraz uświadomić, jakie powikłania i choroby niesie ze sobą otyłość.

lek. Anna Rybak, Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

 

PIŚMIENNICTWO

1. Barker D.J.P.: Maternal Nutrition, Fetal Nutrition, and Disease in Later Life. Nutrition 1997, 13: 807.
2. Płudowski P., Karczmarewicz E., Chlebna-Sokół D. i wsp.: Witamina D: Rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów — wytyczne dla Europy Środkowej 2013 r. Standardy Medyczne Pediatria 2013, 10: 573-578.3. Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie suplementacji DHA i innych kwasów tłuszczowych Omega 3 w populacji kobiet ciężarnych, karmiących piersią oraz niemowląt i dzieci do lat
3. Standardy Medyczne Pediatria 2010, 7: 729-736.4. Singhal A., Fewtrell M., Cole T.J., Lucas A.: Low nutrient intake and early growth for later insulin resistance in adolescents born preterm. Lancet 2003, 29, 361(9363):1089-1097.5. Hodges E.A., Johnson S,L., Hughes S.O. i wsp.: Development of the responsiveness to child feeding cues scale. Appetit. 2013 Jun, 65: 210-219.
6. Rapley G., Murkett T.: Bobas lubi wybór. Twoje dziecko pokocha dobre jedzenie. Wydawnictwo Mamania, Warszawa 2010.
7. van Stralen M.M., te Velde S.J., van Nassau F. i wsp.: Weight status of European preschool children and associations with family demographics and energy balance-related behaviours: a pooled analysis of six European studies. Obesity Reviews 2012, 13: 29-41.

 

Najnowsze doniesienia
Wkrótce poznamy nowe wytyczne dotyczące żywienia niemowląt

Prof. dr hab. n. med. Piotr Socha, Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

W Polsce od dawna opracowywane są przez grupy ekspertów wytyczne dotyczące leczenia różnych chorób, ale także np. dotyczące żywienia osób zdrowych. Z inicjatywy konsultanta krajowego w dziedzinie pediatrii i pod jego opieką powstają od dawna wytyczne czy stanowiska ekspertów w zakresie żywienia dzieci zdrowych. Jednym z takich dokumentów jest kalendarz żywienia niemowląt opracowywany przez grupę ekspertów co kilka lat. Publikowane były też zasady żywienia dzieci pomiędzy 1.-3. rokiem życia, zasady stosowania płynów (w tym wody) w żywieniu. Opracowano zasady suplementacji kwasów DHA i kwasów omega-3, suplementacji witaminą D oraz K. W ostatnich 10 latach powstało bardzo dużo tego typu wytycznych, nie wszystkie są do dziś aktualne i dlatego okresowo wymagają korekty lub ponownego opracowania.

Uważa się, że co 3-5 lat wytyczne powinny być aktualizowane lub oceniane przez ekspertów, czy nie wymagają wprowadzenia zmian. Ostatnio zostały zaktualizowane wytyczne żywienia dzieci pomiędzy 1.-3. rokiem życia, a obecnie przygotowywana jest aktualizacja zaleceń dotyczących żywienia niemowląt. W opracowaniu uczestniczy szeroki zespół ekspertów, w tym konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii, prof. Anna Dobrzańska oraz specjaliści z Centrum Zdrowia Dziecka, Instytutu Matki i Dziecka, ośrodków uniwersyteckich, dietetycy. Wytyczne będą po raz pierwszy przedstawione podczas VIII Zjazdu Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, który odbędzie się 23-24 maja br., ponieważ ta aktualizacja powstała z inicjatywy grupy roboczej tego towarzystwa.

Nowe wytyczne uwzględniają postęp wiedzy, a w związku z narastaniem problemu tzw. zaburzeń karmienia, szerzej przedstawiają zasady żywienia w stosunku do poprzednich zaleceń. Nie tylko podają więc, jakie produkty, kiedy i w jakich objętościach trzeba wprowadzać, na czym głównie skupiały się poprzednie wytyczne, ale też pokazują, jak należy karmić, w jaki sposób wprowadzać do diety np. warzywa, jak wygląda nauka akceptacji przez dziecko nowych smaków. Wszystkie zagadnienia, które wcześniej omawialiśmy na łamach „Pulsu Medycyny”, znalazły się w tych wytycznych. Myślę, że to duży sukces, iż udało się tak różnorodne zagadnienia związane z żywieniem niemowląt przedstawić w sposób spójny i skondensowany w jednym dokumencie.

Żywienie stanowi nieodłączną część życia, zdrowia, kultury, a także przyjemności. Obecne czasy — wraz z rozwojem wiedzy oraz przełamywaniem barier międzykulturowych — przyniosły nam obfitość produktów żywieniowych, przypraw i suplementów diety. Od przekroczenia możliwości naszego organizmu może nas uchronić jedynie świadome jedzenie, tj. wiedza o tym, co jest niezbędne, co potrzebne, a co może nam zaszkodzić. Ponieważ żywienie ma ogromne znaczenie już w życiu płodowym, poniżej przedstawiamy najnowsze doniesienia dotyczące żywienia kobiet ciężarnych, niemowląt i dzieci starszych.

Żywienie kobiety ciężarnej to odpowiedzialność za dwie osoby. Wiele badań wykazało, że już w trakcie życia płodowego „programowane” są predyspozycje metaboliczne dziecka. Na podatność na nadwagę lub otyłość mają wpływ doświadczenia nabyte w życiu płodowym i w pierwszych tygodniach życia. Wykazano, że dzieci matek otyłych lub chorujących na cukrzycę podczas ciąży miały wyższe ryzyko wystąpienia otyłości i cukrzycy typu 2 w dzieciństwie i życiu dorosłym. Z kolei niedożywienie w ciąży, wg badań D. Barkera, niesie zagrożenie niską urodzeniową masą ciała dziecka, która jest czynnikiem ryzyka wystąpienia chorób cywilizacyjnych w wieku późniejszym (chorób układu krążenia, udaru mózgu i cukrzycy typu 2)1. Z punktu widzenia rozwoju alergii pokarmowej u dziecka nie ma znaczenia — co bezsprzecznie wykazały badania — czy kobieta w ciąży spożywa pokarmy potencjalnie alergizujące. Dieta eliminacyjna może za to stać się przyczyną niedożywienia matki i przykrych konsekwencji zdrowotnych dla dziecka. Dieta kobiety ciężarnej powinna być urozmaicona, ale warto zwrócić uwagę na jakość produktów pod kątem zawartości toksyn (np. pochodzenie i jakość ryb). Suplementacja witamin i minerałów o uzasadnionym w badaniach klinicznych znaczeniu dla zdrowia dotyczy przede wszystkim kwasu foliowego, którego przyjmowanie powinno być rozpoczęte przed zajściem w ciążę. Na podstawie wyników naukowych Ministerstwo Zdrowia w Polsce zaleciło, aby wszystkie kobiety w wieku rozrodczym spożywały 0,4 mg kwasu foliowego dziennie w celu zmniejszenia ryzyka urodzenia dziecka z wadą cewy nerwowej. W ostatnim czasie opublikowano również zalecenia dotyczące suplementacji witaminy D oraz żelaza2. W wielu badaniach udowodniono korzystny wpływ kwasu dokozaheksaenowego (DHA) na zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego, a także na rozwój ośrodkowego układu nerwowego dziecka. Według Polskiego Stanowiska Grupy Ekspertów z 2010 roku, kobiety w ciąży i karmiące powinny otrzymywać min. 200 mg DHA dziennie, jednak w przypadku małego spożycia ryb należy uwzględnić suplementację wyższą, np. 400-600 mg DHA dziennie3. Eksperci dodają, że stosowano i wykazano bezpieczeństwo znacznie wyższych dawek dobowych: do 1 g DHA i 2,7 g oleju rybiego.Karmienie piersią z uwzględnieniem suplementacjiZarówno Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN), jak i Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) zalecają wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia. Mleko matki jest optymalnym, kompletnym pokarmem dla dziecka w tym wieku, należy jednak pamiętać o koniecznej w tym czasie suplementacji witamin D i K.Warto przypomnieć o nowych zaleceniach suplementacji witaminy D dla Europy Środkowej. Dla niemowląt w wieku 0-6 miesięcy suplementacja ta wynosi 400 IU/dobę i powinna być wprowadzona już w pierwszych dniach życia; dla niemowląt w wieku 6-12 miesięcy dawka witaminy D zależy od jej zawartości w diecie i wynosi 400-600 IU/dobę. Nie zaleca się dodatkowej suplementacji DHA u niemowląt karmionych piersią, jeśli matka spożywa dostatecznie dużo ryb lub otrzymuje dodatkową suplementację DHA. Nie ma podstaw naukowych pozwalających na określenie, kiedy należy całkowicie zakończyć karmienie piersią. Na podstawie konsensusu ekspertów Komitetu Żywienia ESPGHAN oraz AAP sformułowano zalecenie, że po 12. m.ż. karmienie piersią powinno być kontynuowane tak długo, jak będzie to pożądane przez matkę i dziecko. Okres niemowlęcy: czy możemy „zaprogramować” zdrowie? W rozwoju ludzkiego organizmu występują tzw. krytyczne okresy, w których istnieje możliwość programowania metabolizmu poprzez odpowiednie żywienie. Definicję „programowania” przedstawił w 1991 roku Alan Lucas: jest to bodziec, który ma miejsce w tzw. krytycznym okresie rozwoju organizmu i prowadzi do trwałej zmiany w strukturze lub funkcjonowaniu tego organizmu. Programowanie żywieniowe czy metaboliczne to proces fizjologiczny, który zachodzi mniej więcej w okresie 1000 pierwszych dni od poczęcia do 2.-3. roku życia. I mimo że rodzimy się z zestawem genów, który definiuje i częściowo determinuje nasze zdrowie, to właśnie dieta w ciągu pierwszego tysiąca dni ma ogromne znaczenie. W tym czasie zostaje ukształtowany metabolizm na całe życie, a ryzyko chorób, nabyte we wczesnym dzieciństwie, trudno zmienić w późniejszym wieku. Z badań prowadzonych w latach 60. ubiegłego wieku przez Widdowson i Kennedy wynika, że niedożywienie w krytycznym okresie rozwoju (w pierwszych miesiącach życia) prowadzi do trwałego zahamowania wzrastania, natomiast niedożywienie w późniejszym okresie życia ma jedynie przejściowy wpływ na wzrost. Młody organizm dziecka nie lubi żadnych skrajności w żywieniu. W 2003 roku Singhal i wsp. wykazali, że przekarmianie dziecka z niską masą urodzeniową w pierwszych miesiącach życia, aby „nadrobiło” niedobory, powoduje wzrost ryzyka otyłości i jej powikłań4. W koordynowanym przez Berholda Koletzko z Monachium europejskim projekcie CHOP, który był pierwszym badaniem interwencyjnym, oceniającym populacyjny efekt diety bogatobiałkowej w okresie niemowlęcym, wykazano, że wysokie spożycie białka przez niemowlęta, na skutek procesu programowania metabolicznego, prowadzi do wzrostu BMI (wskaźnik masy ciała, ang. Body Mass Index) w wieku 2 lat w porównaniu z dziećmi, które otrzymywały mniejszą ilość białka albo były karmione piersią.Czas rozszerzania diety — „weaning time”Kolejny ważny okres w życiu niemowlęcia, tj. czas rozszerzania diety, według wytycznych powinien się zacząć po ukończeniu 17. tygodnia życia i nie później niż w 26. tygodniu. W tym okresie bowiem dziecko jest gotowe do nauki nowych smaków, nowych konsystencji pokarmów, stosunkowo najłatwiej uczy się innego niż dotychczas sposobu karmienia — pobierania pokarmu z łyżeczki, picia z kubka, gryzienia. Nie ma podstaw naukowych wskazujących na to, że unikanie lub odraczanie wprowadzania potencjalnie uczulających pokarmów, takich jak ryby czy jaja, zmniejsza częstość alergii u niemowląt z grupy ryzyka wystąpienia alergii, jak i u dzieci nieobciążonych występowaniem alergii w rodzinie. Europejskie wytyczne zalecają stopniowe wprowadzanie nowych pokarmów, zaczynając od niewielkich ilości, natomiast kolejność wprowadzania produktów ma drugorzędne znaczenie. Według aktualnych zaleceń żywienia dzieci, należy stopniowo wprowadzać gluten jeszcze w okresie karmienia piersią (między 4. a 7. miesiącem życia), gdyż, jak sugerują niektóre badania naukowe, powoduje to zmniejszenie ryzyka zachorowania na celiakię. Dziecko rodzi się z naturalną preferencją do smaku słodkiego, tolerancja smaku słonego i umami pojawia się po kilku miesiącach. Smaki gorzki i kwaśny są natomiast początkowo odrzucane, ponieważ w toku ewolucji zostały uznane za potencjalnie trujące. Dlatego też smaku warzyw, mięsa i innych niesłodkich produktów dziecko uczy się powoli. Jak wykazano w kilku badaniach, wielokrotne podawanie i proponowanie danego produktu dziecku oswaja je z nowym smakiem i powoduje jego stopniową tolerancję. Stwierdzono także, że wielokrotna ekspozycja na dany pokarm jest skuteczniejszą metodą zwiększania akceptacji, w porównaniu z „maskowaniem” nowego smaku przez inny smak. Opóźnienie wprowadzania pokarmów uzupełniających może skutkować rozwojem problemów w karmieniem. Wykazano, że 25-40 proc. rodziców dzieci do 3. roku życia zgłasza się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej właśnie z powodu zaburzeń karmienia (głównie wymiotów), zbyt wolnego karmienia czy odmawiania przyjmowania pokarmów. Problem ten sięga 40-60 proc. w przypadku dzieci przedwcześnie urodzonych oraz ponad 80 proc. pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi. Najczęściej występują zaburzenia zachowania związane z karmieniem. Dzieci przyjmują ograniczoną liczbę i rodzaje pokarmów, wykazują duże przywiązanie do jakości i odpowiedniej prezentacji posiłków (ang. picky eating), specyficzne awersje pokarmowe dotyczące określonych smaków, konsystencji, koloru pokarmów. Pojawiają się także sytuacje odmawiania jedzenia spowodowane zaburzeniami więzi z rodzicem oraz pourazowe zaburzenia karmienia (np. po oparzeniu jamy ustnej, związane z długotrwałym żywieniem przez sondę nosowo-żołądkową, po zakrztuszeniu pokarmem stałym czy związane z karmieniem na siłę).