Paciorkowcowe zapalenie gardła: nowe wytyczne

W stosunku do wytycznych z 1997 i 2003 roku nie ma wielu zmian. Najważniejsza dotyczy penicyliny. „Choć pozostała ona lekiem pierwszego rzutu, poza drogą doustną, propagujemy także podawanie parenteralne, czyli domięśniowe. W dotychczasowych rekomendacjach nie było o tym mowy - mówi dr Piotr Albrecht z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Uniwersytetu Medycznego w Warszawie, członek zespołu specjalistów, który opracowuje nowe rekomendacje pod kierownictwem prof. Walerii Hryniewicz. - Taki sposób podawania leku jest bardziej skuteczny, a poza tym wystarczy jedna iniekcja na całą chorobę. Przyjmując kryteria Evidence Based Medicine, ma według kategoryzacji rekomendacji poziom A2, czyli wysoki".
W nowych rekomendacjach jeszcze mocniej podkreślono, że leczenie makrolidami jest zdecydowanie drugorzutowe, zarezerwowane dla chorych z nadwrażliwością typu I na beta-laktamy, i nie powinno być nadużywane ze względu na narastającą oporność paciorkowców na makrolidy.

Z wymazem lub bez

Do diagnostyki anginy wystarczy powszechnie znana skala Centora/McIssaca. Ocena objawów: gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, brak kaszlu, nalot włóknikowy na migdałkach i ich obrzęk, przy uwzględnieniu wieku chorego, pozwala w miarę precyzyjnie stwierdzić, czy mamy do czynienia z anginą. Wynik w skali punktowej jest zbieżny z wynikami badań bakteriologicznych. „Na podstawie tej skali można bez badań z dużym prawdopodobieństwem ocenić, co to za choroba. Jeśli w teście pacjent uzyskuje 4 punkty - odsetek potwierdzonych zakażeń paciorkowcowych wynosi 63 proc. Jeśli test wskazuje 0 pkt - ryzyko, że pacjent ma paciorkowca wynosi 2-3 proc., 1 pkt - 4-6 proc., czyli ryzyko bardzo znikome" - tłumaczy dr Albrecht.
Choć diagnoza na podstawie skali Centora/McIssaca jest skuteczna, specjaliści rekomendują jednak wykonywanie badań laboratoryjnych, aby stosować się do zasad racjonalnej antybiotykoterapii. „Można wykonać posiew tylko w kierunku Streptococcus pyogenes, bez antybiogramu. Bez niego wynik badania mamy w ciągu doby. 24 godziny opóźnienia w leczeniu nie ma znaczenia, a zyskujemy pewność, z czym mamy do czynienia. Wtedy albo wybieramy antybiotyk, albo leczymy inną chorobę, bez konieczności jego zastosowania. To bardzo ważne przesłanie nowych wytycznych" - podkreśla ich współautor.

Zachęta dla lekarzy i decydentów

W podstawowej opiece zdrowotnej w województwie opolskim prowadzony jest pilotażowy Program Racjonalizacji Antybiotykoterapii, w ramach którego lekarze mają do dyspozycji szybki test paciorkowcowy, pozwalający zastosować świadome leczenie. W Warszawie takich testów prawie się nie stosuje - dla lekarzy poz są zbyt drogie, ale też nie ma z ich strony zainteresowania tą formą diagnostyki. „Mamy nadzieję, że wytyczne zachęcą zarówno lekarzy, jak i decydentów do stosowania testów szybkiej diagnostyki. W Opolu za testy przekazywane lekarzom biorącym udział w programie płaci NFZ. Liczymy na to, że wkrótce będzie to możliwe w całym kraju" - mówi dr Piotr Albrecht.
Prace nad nowymi rekomendacjami dobiegają już końca. Do wyjaśnienia zostało jeszcze tylko kilka kwestii: jakie jest miejsce np. cefalosporyn II generacji w leczeniu anginy i czy w ogóle je stosować. Miejsce cefalosporyn I generacji, a właściwie cefadroksylu było już ugruntowane w poprzednich rekomendacjach. Gotowe wytyczne będą dostępne także na stronie Pulsu Medycyny.

Nie skracać leczenia

W Polsce nie ma dokładnych danych dotyczących zachorowań na anginę. Gdyby w każdym przypadku podejrzenia anginy wykonano badanie bakteriologiczne, okazałoby się, że paciorkowiec występuje zaledwie w 10-20 proc. przypadków. Reszta to infekcje wirusowe. Stosowana w nich antybiotykoterapia jest zupełnie niepotrzebna - antybiotykiem leczy się wyłącznie paciorkowcowe zapalenie gardła, pozostałe przypadki wymagają leczenia objawowego. „Jeśli jednak już włączymy antybiotyk, musimy wytłumaczyć pacjentowi, że leczenie anginy penicyliną zawsze trwa 10 dni i nie wolno skracać tego czasu. To duży problem, bo gdy po pierwszej dobie prawidłowego leczenia ustępuje większość objawów, wielu chorych najchętniej przestałoby już brać leki. Tego nie wolno jednak robić, aby nie dopuścić do nawrotu choroby" - ostrzega specjalista.


Kłopotliwa angina
-Szacuje się, że bakteryjne (paciorkowcowe) zakażenie gardła występuje u 15 proc. dzieci w wieku szkolnym i 4-10 proc. dorosłych.
-Anginą można zarazić się drogą kropelkową. Jednak już po 24 godzinach skutecznej terapii pacjent jest niezakaźny.