Zasady udostępniania dokumentacji medycznej firmom ubezpieczeniowym

Nowa ustawa o działalności ubezpieczeniowej, obowiązująca od 1 stycznia 2004 r., szczegółowo uregulowała zasady udostępniania dokumentacji medycznej zakładom ubezpieczeń. W tym zakresie dokonała także zmiany w przepisach ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Przywołany przepis art. 18 ust. 3 pkt 6 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej nie może już stanowić podstawy do udostępniania dokumentacji firmom ubezpieczeniowym, ponieważ zakłady ubezpieczeń zostały usunięte z treści tego przepisu. Powołano się zatem na przepis nieaktualny.
Obecnie podstawę udostępniania dokumentacji zakładom ubezpieczeniowym stanowi art. 18 ust. 3 pkt 8 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, który zawiera odwołanie do zasad określonych w przepisach o działalności ubezpieczeniowej. Różnica polega na tym, że poprzedni przepis nakazywał udostępnienie dokumentacji medycznej zakładom ubezpieczeń bez odwołania się do zasad, na jakich miałoby to przebiegać, wymieniając zakłady ubezpieczeń w jednym ciągu z organami rentowymi i zespołami do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności.
Dane zawarte w dokumentacji medycznej pacjenta należą do kategorii danych osobowych podlegających szczególnej ochronie i objętych zakazem przetwarzania. Dlatego też udostępnianie ich w każdym przypadku wymaga zachowania odpowiedniej ostrożności i prawidłowej procedury. Zakład ubezpieczeń ma prawo uzyskać od zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach prywatnej praktyki informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją danych o stanie zdrowia ubezpieczonego lub osoby, na rzecz której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia. Ma ponadto prawo wystąpić o informacje umożliwiające mu ustalenie prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, a także uzyskać informacje o przyczynie śmierci ubezpieczonego. To samo dotyczy informacji niezbędnych do ustalenia prawa osoby zgłaszającej roszczenie z ubezpieczenia OC do odszkodowania lub świadczenia, jak również do określenia ich wysokości.
Warunek podstawowy - zgoda pacjenta
Zakres udostępnianych informacji o stanie zdrowia może obejmować informacje na temat przyczyn hospitalizacji lub leczenia ambulatoryjnego, wykonywanych badań diagnostycznych i ich wynikach, w tym sekcji zwłok, wykonanych czynnościach leczniczych, zabiegach, wyniku leczenia i rokowaniach na przyszłość, a także informacje wynikające z przeprowadzonych konsultacji leczniczych. Informacje o przyczynach hospitalizacji i leczenia powinny zawierać kod jednostki chorobowej zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych. Z kategorii informacji zdrowotnych, których zakład ubezpieczeń nie ma prawa uzyskać, a zakład opieki zdrowotnej lub lekarz nie ma prawa udzielić są wyniki badań genetycznych.
Podstawowym warunkiem udostępnienia informacji o stanie zdrowia pacjenta jest uzyskanie jego zgody. Powinna być ona udzielona zakładowi ubezpieczeń na piśmie przez samego zainteresowanego lub jego przedstawiciela ustawowego. Z żądaniem przekazania informacji powinien występować na piśmie lekarz upoważniony przez zakład ubezpieczeń.
Wystąpienie o przekazanie informacji powinno składać się z czterech części:
1) -dane zakładu ubezpieczeń,
2) -podstawa prawna i zakres informacji,
3) -dane pacjenta,
4) -oświadczenie zakładu o posiadaniu pisemnej zgody zainteresowanego.
Dane zakładu powinny obejmować: oznaczenie zakładu, adres siedziby, numer NIP i numer KRS. Dane pacjenta powinny umożliwiać wyszukanie żądanych informacji. Minimum to imię i nazwisko, data urodzenia oraz adres zamieszkania. Zakład ubezpieczeń może do tego dołączyć PESEL lub NIP oraz serię i numer dowodu tożsamości pacjenta, o ile znajduje się w ich posiadaniu.
Zwracam uwagę, że zakład ubezpieczeń nie może wystąpić o dane dotyczące całej dokumentacji medycznej, lecz w każdym przypadku powinien określić zakres potrzebnej informacji.
Poufność i ochrona danych osobowych
Zakład opieki zdrowotnej lub lekarz mają obowiązek przekazać posiadane informacje o stanie zdrowia, o jakie zwrócił się do nich zakład ubezpieczeń w terminie 14 dni od dnia otrzymania wystąpienia. Za udzielenie informacji pobiera się opłatę w wysokości ustalonej z zakładem ubezpieczeń, z uwzględnieniem kosztów poniesionych na wytworzenie, przekształcenie i udzielenie informacji. Udostępnienie informacji może nastąpić w dowolnej formie, zapewniającej poufność i ochronę danych osobowych.
Informacje podpisuje osoba wykonująca zawód medyczny, upoważniona przez ZOZ lub lekarza prowadzącego prywatną praktykę albo też lekarz prowadzący prywatną praktykę osobiście.

Podstawa prawna:
1) art. 22, 23 i 234 ustawy z 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. nr 12, poz. 1151 z późń. zm.),
2) rozporządzenie ministra zdrowia z 23 marca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu i trybu udzielania zakładom ubezpieczeń informacji o stanie zdrowia ubezpieczonych lub osób, na rzecz których ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, oraz sposobu ustalania wysokości opłat za udzielenie tych informacji (Dz.U. nr 71, poz. 654).