Anafilaksja coraz poważniejszym problemem w alergologii

W gronie wykładowców znalazło się blisko 20 amerykańskich lekarzy i naukowców, których rodzinne korzenie sięgają Polski i naszej części Europy. Dla wielu z nich konferencja stała się pierwszą od wielu lat okazją do powrotu w rodzinne strony. W spotkaniu brało udział także 10 profesorów z kraju oraz prawie 140 młodych lekarzy z krajów Europy rodkowo-Wschodniej, jak również z Francji, Włoch i Wielkiej Brytanii.
Celem konferencji było dostarczenie lekarzom aktualnej wiedzy z zakresu rozpoznawania i leczenia chorób alergicznych oraz zwrócenie uwagi na niektóre aspekty alergicznego procesu zapalnego. Tematyka sesji wykładowych skierowana była głównie do alergologów, a także laryngologów, okulistów i dermatologów leczących w codziennej praktyce pacjentów z dolegliwościami o charakterze alergicznym.
Wiele czasu poświęcono na analizę wpływu leków stosowanych w leczeniu chorób alergicznych, które wywołują reakcje alergiczne bądź nasilają ich przebieg.
Poniżej przedstawiamy kilka najnowszych doniesień, szeroko omawianych przez specjalistów podczas krakowskiego spotkania.

Leczenie atopowego zapalenia skóry (AZS)
?Leczenie AZS, ze względu na złożoną symptomatologię, powinno opierać się na działaniu przyczynowym, objawowym i prewencyjnym" - twierdzi prof. Ernest N. Charlesworth, utytułowany dermatolog, szef Department of Allergy and Dermatology w Shannon Clinic, San Antonio, USA.
Zadaniem silnych, fluorowanych kortykosteroidów jest kontrola ciężkich zmian skórnych. Ze względu na działania uboczne należy ich jednak unikać u noworodków i dzieci w okresie dojrzewania, bowiem oprócz miejscowych objawów, zastosowane w dużych ilościach mogą przedostawać się do krążenia i wykazywać działanie systemowe. Na przykład supresja nadnerczy może pojawić się u dorosłych przy zastosowaniu ponad 50 g, a u dzieci 10 g leku na tydzień. Natomiast słabsze preparaty kortykosteroidowe zalecane są w leczeniu zmian łagodniejszych i położonych na skórze twarzy, karku i pachwin oraz jako terapia podtrzymująca. Jeżeli AZS nie daje się kontrolować steroidami miejscowymi, należy zastosować preparaty doustne, np. prednizon w dawce 40-60 mg przez 10-14 dni ze stopniowym jego odstawieniem.
Preparaty przeciwhistaminowe są lekami kontrolującymi przebieg choroby. Najlepiej przyjmować je wieczorem, szczególnie gdy objawem dominującym jest świąd. Stosuje się powszechnie hydroksyzynę (10-100 mg), difenhydraminę (25-560 mg), cyproheptadynę (2-4 mg) oraz pozbawione efektu sedatywnego: feksofenadynę (120-180 mg), loratadynę (10 mg) i desloratadynę (5 mg).
Ważną rolę wspomagającą odgrywają emolienty, zapobiegają bowiem nadmiernemu wysuszeniu skóry. Zaraz po nałożeniu preparatu pacjent powinien wziąć krótką kąpiel, aby maksymalnie nawilżyć skórę. Istotne jest również noszenie lekkich i przewiewnych ubrań, nie podrażniających skóry i nie powodujących wzmożonej potliwości.
Przy zakażeniu zmian skórnych istotną rolę w leczeniu AZS odgrywają antybiotyki. Najczęstszy patogen to S. aureus, zatem w tych przypadkach podaje się erytromycynę, dikloksacylinę, kloksacylinę, amoksycylinę z kwasem klawulanowym czy cefalosporynę.
Zdaniem prof. E.N. Charleswortha, immunoterapia, często stosowana w leczeniu innych chorób alergicznych, w przypadku AZS nie jest wskazana ze względu na jej nikłą skuteczność. Natomiast w niektórych przypadkach preferowane jest leczenie promieniami UVB i metodą PUVA. Należy jednak liczyć się ze zwiększonym ryzykiem raka podstawnokomórkowego czy nawet czerniaka.
W leczeniu AZS ważną rolę odgrywają również cyklosporyna A, takrolismus i pimekrolismus. Leki te hamują kalcyneurynę - czynnik biorący udział w transdukcji sygnału w komórkach T do syntezy cytokin zapalnych i zapobiegają w ten sposób rozwojowi zapalenia alergicznego.
Prof. E.N. Charlesworth konkluduje, że do skuteczniejszego leczenia atopowego zapalenia skóry niezbędne jest wieloczynnikowe działanie oraz lepsze zrozumienie jego patomechanizmu.

Leki potęgujące objawy anafilaksji
Anafilaksja stanowi bardzo poważny problem w alergologii i duże niebezpieczeństwo dla pacjenta. W USA jej częstość wzrasta i obecnie wynosi około 3 proc. rocznie. Zdaniem dr Dany V. Wallace z American College of Allergy, Asthma and Immunology, około 5 proc. dorosłych miało reakcje anfilaktyczne, które w 1-2 proc. zakończyły się śmiercią. Z danych epidemiologicznych wynika, że w USA najczęstszą przyczyną reakcji anafilaktycznych są alergeny pokarmowe (35 proc.), leki i jady owadów (40 proc.), wysiłek fizyczny (5 proc.) i szczepionki alergenowe (ok. 3 proc.). Natomiast pozostałą część stanowią reakcje idiopatyczne o nieustalonej etiologii.
Okazuje się, że chorzy przyjmujący niektóre leki obarczeni są większym ryzykiem anafilaksji i charakteryzują się mniejszą podatnością na leczenie.
U pacjentów biorących inhibitory receptorów beta-adrenergicznych reakcje anafilaktyczne przebiegają z reguły ciężej - szczególnie u uczulonych na jady owadów. Niektóre badania in vitro sugerują, że beta-blokery nasilają syntezę IgE i że astmatycy mogą generować silniejszą odpowiedź alfa-adrenergiczną i osłabioną beta-adrenergiczną. W przebiegu reakcji anafilaktycznej obecność beta-blokerów może znacznie skomplikować leczenie adrenaliną i pressorami, co wymaga podania zwiększonej ich dawki.
Dlatego zdaniem dr D. V. Wallace, alergolodzy planujący immunoterapię powinni odstawić beta-blokery bądź wykonać testy alergiczne in vitro. Można również zamienić je na inhibitory kanałów wapniowych.
Ryzyko i stopień anafilaksji mogą również zwiększać inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) i receptora ACE II. Układ renina-angiotensyna-aldosteron odgrywa fizjologiczną rolę w regulacji ciśnienia tętniczego, a jego aktywność zwiększa się podczas reakcji anafilaktycznej. Badania przeprowadzone u pacjentów uczulonych na jady owadów, wykazały niskie poziomy angiotensynogenu, angiotensyny I i II w surowicy.
Natomiast inhibitory monoaminooksydazy (MAO) i trójcykliczne antydepresanty mogą opóźniać proces degradacji adrenaliny podanej w leczeniu anafilaksji i przyczyniać się do powstania kryzy nadciśnieniowej. Dlatego według dr D.V. Wallace, leki te powinny również zostać odstawione i zamienione na inne przed planowaną immunoterapią.
Dr D.V. Wallace konkluduje, że przed przystąpieniem do immunoterapii należy mieć na uwadze, iż niektóre popularne leki mogą zaostrzać przebieg potencjalnej reakcji anafilaktycznej.

Przeciwciała anty-IgE w leczeniu alergii
Omalizumab jest pierwszym monoklonalnym ludzkim przeciwciałem skierowanym przeciw IgE - głównemu czynnikowi reakcji alergicznych. Zdaniem prof. Williama Bergera z Mission Viejo Medical Centre, USA, kilka dużych, dobrze kontrolowanych, wieloośrodkowych i randomizowanych badań wykazało skuteczność leku w niektórych chorobach alergicznych. Obecnie w USA stosuje się go w leczeniu astmy oskrzelowej IgE-zależnej przewlekłej umiarkowanej i ciężkiej.
U pacjentów przyjmujących przeciwciała anty-IgE zaobserwowano zmniejszenie zaostrzeń choroby, co stanowi jeden z głównych celów postępowania terapeutycznego, a jej kontrola była właściwa nawet przy obniżeniu dawki kortykosteroidów wziewnych. W grupie pacjentów przyjmujących lek liczba hospitalizacji była mniejsza. Co ważne, omalizumab obniża ryzyko zaostrzeń u pacjentów wcześniej intubowanych z powodu nasilenia astmy oraz zwiększa jakość życia (QoL) zarówno u dzieci, jak i dorosłych.
Zdaniem prof. W. Bergera, przeciwciała anty-IgE mogą stanowić ważną broń w postępowaniu w astmie ciężkiej, opornej na standardowe leczenie nawet wysokimi dawkami kortykosteroidów.
Dowiedziono również, że omalizumab jest skuteczny w leczeniu sezonowego i całorocznego alergicznego nieżytu nosa. W trakcie przyjmowania leku zmniejszenie się objawów choroby i konieczności przyjmowania leków (antyhistaminików) korelowały ze spadkiem stężenia wolnego IgE w surowicy.
Pozytywne efekty uzyskano również w leczeniu przeciwciałami anty-IgE alergii na lateks, gdzie zaobserwowano istotne zmniejszenie objawów zapalenia spojówek i reaktywności skóry w odpowiedzi na ekspozycję na alergen.
Omalizumab nie jest jednak pozbawiony efektów ubocznych. Najczęstsze reakcje niepożądane to: odczyn zapalny w miejscu iniekcji, infekcje wirusowe, zakażenia górnych dróg oddechowych, zapalenia zatok i bóle głowy. Co ciekawe, zaobserwowano obecność immunoglobulin skierowanych przeciw przeciwciałom anty-IgE. Jego wadą jest również bardzo wysoka cena.
Alergia na leki
Doświadczenie kliniczne pokazuje, że każdy lek może być przyczyną objawów niepożądanych, wśród których ważną grupę stanowią reakcje immunologiczne. Zdaniem prof. Stephena A. Tillesa z University of Washington, USA, są one tym bardziej niebezpieczne, że często nieprzewidywalne, o różnorodnym przebiegu; nierzadko bezpośrednio zagrażają życiu.
Istnieją 3 rodzaje reakcji niepożądanych angażujących układ immunologiczny: natychmiastowe reakcje IgE-zależne (wobec antybiotyków beta-laktamowych), procesy wynikające z farmakologicznej aktywacji mechanizmów immunologicznych (wankomycyna - ?red man's syndrome") oraz reakcje polekowe będące następstwem aktywacji autoagresji (np. toczeń układowy wyzwolony chinidyną).
Nie opracowano jeszcze testów skórnych wobec wielu potencjalnych leków-alergenów, a symptomatologia odpowiedzi na nie jest bardzo szeroka i niespecyficzna. Ponadto z danych epidemiologicznych wynika, że spośród około 10 proc. pacjentów mających dodatni wywiad rodzinny, 80 proc. przyjmuje lekarstwa, co jednak nie oznacza braku zagrożenia. Dlatego zdaniem prof. A. Tillesa tym trudniejsza staje się diagnostyka alergii na leki. Przyczyną takiego stanu jest fakt, że większość specyfików uzyskuje właściwości immunogenne dopiero po zmetabolizowaniu w wątrobie.
Wyjątkiem od tej reguły są na szczęście penicyliny. Po wniknięciu do organizmu tworzą z białkami gospodarza tzw. ?duże" i ?małe" antygeny, na które reaguje układ odpornościowy. Dlatego można było opracować syntetyczne determinanty antygenowe (PPL, MDM) i użyć je do diagnostycznych testów skórnych.
Istotny problem stanowi również krzyżowa reaktywność. Na przykład szeroka gama leków, do których zalicza się antybiotyki sulfonamidowe, diuretyki czy inhibitory cyklooksygenazy, zawiera bardzo immunogenne determinanty sulfonamidowe. Dlatego chorzy, u których zaobserwowano reakcję niepożądaną po zażyciu popularnego Biseptolu, powinni unikać powyższych lekarstw.
Grupą specyfików będących przyczyną objawów niepożądanych są również niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), z powodu dużej dostępności często nadużywane. Ciekawe, że w dużej mierze reakcje nie wynikają z aktywacji syntezy przeciwciał, ale z hamowania aktywności enzymu cyklooksygenazy, elementu szlaku syntezy czynników zapalnych. Triada objawów: astma, polipy nosa i nadwrażliwość na aspirynę są elementami tzw. astmy aspirynowej, która stanowi kilka procent astmy oskrzelowej.
Prof. A. Tilles przyznaje, że diagnostyka uczulenia na leki jest trudna, dlatego na razie jedynym sposobem pewnego postępowania jest unikanie niektórych terapii.