Badanie per rectum nie zwiększa wykrywalności raka prostaty. “Potencjalnie można je pominąć”

W Polsce, podobnie jak w innych krajach Europy, rak gruczołu krokowego jest najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym u mężczyzn. Ryzyko zachorowania na raka prostaty wzrasta wraz z wiekiem i choć najczęściej diagnozowany jest u mężczyzn między 60. a 70. rokiem życia, może rozwinąć się także u tych młodszych: 40-50-latków. W związku ze starzeniem się społeczeństwa należy się spodziewać wzrostu częstości występowania tego nowotworu. Poszukiwane są więc badania przesiewowe w kierunku wczesnego wykrywania raka stercza.

– W 90 proc. przypadków rak prostaty w początkowym stadium rozwoju jest całkowicie wyleczalny, dlatego tak ważne jest jego wczesne wykrycie i wdrożenie odpowiedniego leczenia u pacjentów, u których jest taka potrzeba – duża część, bo nawet do 50 proc. chorych nie wymaga bowiem leczenia, a jedynie nadzoru – podkreśla dr hab. n. med. Paweł Rajwa z Kliniki Urologii Wydziału Nauk Medycznych w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, członek europejskich komitetów i grup badawczych, m.in. Europejskiego Towarzystwa Urologicznego ds. raka prostaty (EAU YAU Working Group Prostate Cancer).

Badanie per rectum nie jest dobrym testem przesiewowym w kierunku raka gruczołu krokowego

Obecnie badaniami zalecanymi w celu wykrywania raka stercza są ocena stężenia swoistego antygenu gruczołu krokowego (ang. Prostate Specific Antigen, PSA) i badanie per rectum, które ma pomóc w identyfikacji wyczuwalnych podejrzanych obszarów na prostacie i ocenie jej wielkości. Jednak z metaanalizy opublikowanej w styczniu 2024 r. na łamach „European Urology Oncology”*, której współautorem jest dr hab. Paweł Rajwa, wynika, że pod tym względem badanie palpacyjne przez odbyt nie jest tak skuteczne, jak historycznie sądzono – zarówno jako niezależny test, jak i w połączeniu z oceną stężenia PSA.

Celem metaanalizy była ocena skuteczności diagnostycznej badania per rectum i PSA jako testów przesiewowych w kierunku raka gruczołu krokowego. Pierwszorzędowymi punktami końcowymi były dodatnia wartość predykcyjna (PPV) i współczynnik wykrywalności raka (CDR) badania per rectum. Drugorzędowe punkty końcowe stanowiły PPV i CDR zarówno samego PSA, jak i w połączeniu z badaniem palcem przez odbyt. Naukowcy zidentyfikowali osiem badań z udziałem 85 738 uczestników, z czego trzy stanowiły randomizowane kontrolowane badania kliniczne, a pięć - badania prospektywne, w których oceniono PPV i CDR w tej samej kohorcie.

– Nasza analiza wykazała, że badanie per rectum cechuje się niską dodatnią wartością predykcyjną. Odsetek mężczyzn z pozytywnym wynikiem badania - a więc wskazującym na ryzyko obecności nowotworu - u których ostatecznie stawiana jest diagnoza raka prostaty, wynosi tylko 20 proc. Oznacza to, że podejrzenie palpacyjne raka gruczołu krokowego przez lekarza w 80 proc. przypadków jest błędne. To badanie jest opatrzone bardzo dużym ryzykiem błędu – wskazuje dr hab. Paweł Rajwa i podaje dokładne wyniki analizy, w której dodatnia wartość predykcyjna badania per rectum wyniosła 21 proc., a samego testu PSA - 22 proc.

Niski jest także współczynnik wykrywalności raka prostaty dla omawianego badania.

– Aby u jednego mężczyzny wykryć raka gruczołu krokowego za pomocą badania per rectum, należy je wykonać u 100 pacjentów. Dla porównania – badanie PSA wystarczy wykonać tylko u 30 mężczyzn, aby wykryć jednego raka prostaty – tłumaczy ekspert.

Z kolei strategia przesiewowa łącząca badanie per rectum i PSA okazała się być tak samo skuteczna, jak badanie PSA wykonane samodzielnie. Dodatnia wartość predykcyjna wynosiła bowiem 19 proc., a współczynnik wykrywalności raka – 3 proc.

– U pacjenta z PSA powyżej normy prawdopodobieństwo wystąpienia nowotworu jest takie samo, jak u pacjenta z nieprawidłowym wynikiem zarówno badania PSA, jak i per rectum - mówi dr hab. Paweł Rajwa.

Jeszcze innych informacji dostarcza jedno z badań włączone do analizy - o akronimie PLCO. Okazuje się, że w przypadku, gdy stężenie PSA przekracza normę, a więc 3-4 ng/ml, szanse na rozpoznanie istotnego klinicznie raka stercza za pomocą badania palpacyjnego przez odbyt wynoszą ok. 2 proc.

– W związku z powyższym, w dobie dostępu do nowych, bardziej skutecznych metod diagnostycznych – rezonansu magnetycznego – badanie per rectum będzie coraz rzadziej stosowane w praktyce klinicznej – uważa specjalista.

Czy można je zatem pominąć w diagnostyce raka prostaty?

– Nasza analiza wskazuje, że badanie per rectum nie ma dobrych parametrów diagnostyczno-predykcyjnych, dlatego potencjalnie można je pominąć w skriningu raka prostaty, szczególnie jeśli pacjenci nie zgłaszają żadnych objawów. Nie jest to błędem. Jednak potrzeba dalszych badań prospektywnych, które jednoznacznie potwierdzą, że niewykonanie badania per rectum jest postępowaniem w 100 proc. bezpiecznym – podkreśla ekspert.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rak prostaty - bliżej przełomu w profilaktyce najczęstszego męskiego nowotworu

Obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) może potencjalnie ulepszyć protokoły badań przesiewowych

Dr hab. Paweł Rajwa wyjaśnia, że celem skriningu raka gruczołu krokowego jest ograniczenie niepotrzebnego wykrywania nowotworów niemających znaczenia klinicznego (ponieważ w ich przypadku ryzyko przerzutów jest znikome) i poprawa wykrywalności nowotworów istotnych klinicznie - agresywnych, które wymagają leczenia. Pozwala na to obrazowanie stercza metodą multiparametrycznego rezonansu magnetycznego (ang. multiparametric magnetic resonance imaging - mpMRI).

– Wykonanie rezonansu magnetycznego przed biopsją stercza zwiększa wykrywalność istotnego klinicznie raka prostaty. Ponadto dzięki temu można oszczędzić biopsji pacjentom, których nowotwór jest łagodny, albo którzy nie mają raka prostaty – mówi ekspert.

Dodaje, że obecnie w rozpoznawaniu raka stercza na podstawie obrazowania metodą rezonansu magnetycznego coraz częściej wykorzystywane są algorytmy sztucznej inteligencji, których znaczenie jest w tym przypadku ogromne:

– Gdy rezonans magnetyczny zostanie wprowadzony do rutynowego skriningu raka gruczołu krokowego, musimy się spodziewać, że większość przebadanych pacjentów albo będzie miała łagodny nowotwór, albo wcale nie będzie miała raka – oznacza to dużą ilość prawidłowych wyników rezonansu. Potrzebujemy narzędzia sztucznej inteligencji, które pozwoli ocenić istotność kliniczną zmian i odróżnić te potencjalnie agresywne od łagodnych. Jeśli algorytm wyselekcjonuje zmianę potencjalnie złośliwą, badanie zostanie ocenione przez radiologa. Wydaje się, że przy masowym skriningu narzędzia AI są nieocenione, żeby sprostać potrzebom zdrowia publicznego i niedoborom lekarzy. One staną się standardem.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Diagnostyka raka prostaty - sztuczna inteligencja wyda drugą "opinię lekarską"

Właściwa interpretacja badania PSA

Mimo ogromnej skuteczności rezonansu magnetycznego, ocena stężenia PSA w dalszym ciągu pozostaje wyjściowym badaniem w kierunku raka gruczołu krokowego. Dr hab. Paweł Rajwa zaznacza jednak, że PSA nie jest markerem swoistym dla raka, lecz dla samego gruczołu krokowego, co oznacza, że podwyższone stężenie PSA nie zawsze wskazuje na nowotwór - może świadczyć także o innych nieprawidłowościach w obrębie stercza.

– Większość pacjentów, u których stężenie PSA jest podwyższone - wynosi 4,0-10,0 ng/ml - nie ma raka prostaty, mimo że wg kryteriów laboratoryjnych stężenie to sugeruje nieprawidłowości w obrębie gruczołu krokowego – wyjaśnia ekspert.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Przesiewowe badanie poziomu PSA redukuje ryzyko zgonu z powodu raka prostaty

Podkreśla, że PSA jest dobrym markerem raka stercza, jednak należy wiedzieć, jak właściwie interpretować wyniki tego badania.

– Intepretując wyniki badania PSA, należy brać pod uwagę nie tylko punkt odcięcia wynoszący – w zależności od laboratorium – 3 lub 4 ng/ml, lecz także rozmiar stercza. Na podstawie tych dwóch parametrów ocenia się PSAD, czyli gęstość PSA, która obliczana jest przez podzielenie całkowitego stężenia PSA przez objętość gruczołu krokowego w ml. Wynik wyższy niż 0,15 ng/ml² jest uważany za nieprawidłowy. Według mnie PSAD jest obecnie jednym z najlepszych markerów służących do wykrywania agresywnego raka prostaty – przekonuje dr hab. Paweł Rajwa.

W niektórych analizach dokładność PSAD w rozpoznawaniu raka gruczołu krokowego sięga 90 proc., co odpowiada dokładności rezonansu magnetycznego.

– Jeśli u danego pacjenta stężenie PSA sięga 7-8 ng/ml, a w USG przezodbytniczym objętość stercza wynosi aż 100 ml, z dużym prawdopodobieństwem mogę wykluczyć agresywnego raka prostaty. W tym przypadku wartość PSAD jest niska, co oznacza, że ryzyko tego nowotworu jest niewielkie. Jednak jeśli u pacjenta stężenie PSA wynosi 4-5 ng/ml, a więc wykracza nieznacznie ponad normę, ale prostata nie jest powiększona, np. 20 ml - jest to dla mnie sygnał alarmowy, ponieważ w tym przypadku stężenie PSA jest za wysokie w stosunku do objętości prostaty – mówi ekspert.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rak prostaty i jądra - mężczyźni w każdym wieku powinni zachować czujność onkologiczną

* Matsukawa A., Yanagisawa T., et al., Comparing the Performance of Digital Rectal Examination and Prostate-specific Antigen as a Screening Test for Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis, “European Urology Oncology” 2024 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2588931123002924 [Dostęp: 1.02.2024]