Bezpłatna dokumentacja medyczna

Dotychczasowe przepisy dotyczące dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej nie dawały pacjentom podstaw do żądania wydania oryginałów swojej indywidualnej dokumentacji medycznej. Pacjent miał prawo wglądu do oryginalnej dokumentacji na miejscu, za pośrednictwem lekarza prowadzącego, mógł także wystąpić o sporządzenie z niej wyciągów, odpisów lub kopii na swój koszt. O oryginał dokumentacji pacjenta mogły występować wyłącznie uprawnione organy. W razie udostępnienia oryginałów, ZOZ miał obowiązek pozostawić na miejscu kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji i tylko groźba wyrządzenia pacjentowi szkody z powodu zwłoki związanej ze sporządzeniem kopii zwalniała ZOZ z tego obowiązku. Koszty kopiowania wydawanych oryginałów można było zaliczyć do kosztów udostępnienia dokumentacji i obciążyć nimi uprawniony organ.

Uwaga, zmiana przepisów!

Przedstawiony wyżej stan prawny obowiązywał do końca maja br. Przez pewien czas udostępnianie dokumentacji medycznej przez ZOZ-y pozostawało prawnie nieuregulowane, ale 10 sierpnia br. zaczęły obowiązywać nowe przepisy o dokumentacji medycznej, dodane do ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (UZOZ). Z brzmienia nowych przepisów wynika, że w zasadach udostępniania oryginałów dokumentacji zaszły trzy istotne zmiany.
Po pierwsze, pacjenci uzyskali prawo do żądania wydania oryginałów swojej dokumentacji medycznej. Nowe przepisy nie zawierają osobnych unormowań dotyczących udostępniania dokumentacji pacjentom, z czego wynika, że pacjentom należy ją udostępniać na takich samych zasadach, jak innym uprawnionym organom i podmiotom. Trzeba ponadto zwrócić uwagę, że przepis art. 18 ust. 4a pkt 3 UZOZ, który stanowi obecnie o wydaniu oryginału dokumentacji, mówi zarówno o uprawnionych organach, jak i podmiotach. Uchylony przepis § 54 ust. 4 rozporządzenia w sprawie dokumentacji mówił tylko o uprawnionych organach. O ile pojęcia organu nie sposób było odnieść do pacjenta, o tyle należy uznać, że pojęcie uprawnionego podmiotu używane w treści art. 18 UZOZ bez dodatkowych zastrzeżeń odnosi się do wszelkich uprawnionych jednostek, wymienionych w ust. 3 tegoż artykułu, w tym do pacjentów.
Po drugie, dokumentację w oryginale wydaje się nieodpłatnie. Nowe przepisy zezwalają na pobieranie opłat tylko za jeden sposób udostępnienia dokumentacji, polegający na sporządzeniu wyciągów, odpisów lub kopii (art. 18 ust. 4b UZOZ). Nie dają podstaw do pobierania opłat ani za udostępnienie dokumentacji do wglądu, ani za wydanie jej oryginałów. Takie uregulowanie sprawia, że z ekonomicznego punktu widzenia korzystniej jest żądać wydania oryginałów dokumentacji niż jej kopii.
Po trzecie, ZOZ, wydając oryginał dokumentacji, nie ma obowiązku pozostawienia jej kopii lub pełnego odpisu na miejscu. Taki obowiązek nie został bowiem jak dotąd przywrócony. Nowe rozporządzenie w sprawie dokumentacji pozostaje jeszcze na etapie projektu.

Kto odpowiada za dokumentację?

W świetle obowiązujących przepisów wypada przyjąć, że cała odpowiedzialność za zachowanie dokumentacji spada na podmiot, który zażądał wydania oryginału. Warto przy tym zwrócić uwagę, że obecnie ZOZ, który zdecydowałby się jednak na pozostawienie kopii, musiałby sporządzić je na własny koszt. Okoliczność ta sprawia, że przywrócenie obowiązku pozostawienia kopii dokumentacji w ZOZ-ie przepisami rozporządzenia może zostać zakwestionowane jako wiążące się z nałożeniem na ZOZ-y dodatkowych ciężarów publicznych, nieprzewidzianych w ustawie.
Jak wszystko to ma się do obowiązku przechowywania dokumentacji medycznej? Otóż obowiązek ten został także zapisany w ustawie (art. 18 ust. 4f UZOZ), lecz w formie bezoosobowej, tzn. bez wyraźnego wskazania tego, kogo dotyczy. Można przyjąć, że dotyczy on wyłącznie ZOZ-u, lecz równie dobrze można argumentować za tym, że konsekwentnie przechodzi na tego, kto uzyskał oryginały, do czasu ich zwrotu. W końcu chodzi o przechowanie oryginałów dokumentacji, a nie jej kopii.
Trudno ocenić, w jakiej części powyższe rozwiązania wynikają z przemyślanej zmiany zasad udostępniania dokumentacji medycznej, a na ile są efektem bałaganu legislacyjnego. Na razie ZOZ-om nie pozostaje nic innego, jak rozsądnie się do nich dostosować. Nie można więc odmówić pacjentowi wydania mu oryginałów dokumentacji, ale można uświadomić mu, że przejmuje na siebie całą odpowiedzialność za jej zachowanie. Najlepiej zażądać w tym celu podpisania stosownego oświadczenia. Pacjentowi uchylającemu się od przejęcia odpowiedzialności można zaproponować sporządzenie kopii wydawanych oryginałów na jego koszt i pozostawienie ich na miejscu.

Podstawa prawna:
1) art. 18 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej w brzmieniu ustalonym ustawą z dnia 14 lipca 2006 r. o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. nr 143, poz. 1032);
2) § 53 i 54 rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz.U. nr 88, poz. 966 ze zm.).