Bioleki w zapaleniu stawów

Leki biologiczne mogą odgrywać szczególną rolę w leczeniu chorych z wczesnym zapaleniem stawów. Nie tylko przynoszą poprawę w zakresie objawów podmiotowych i przedmiotowych, ale i znacząco zapobiegają uszkodzeniu stawu. Ich synteza odbywa się przy zastosowaniu technologii rekombinowanego DNA. Wszystkie leki biologiczne mają bardzo zbliżoną budowę do ludzkich białek, dlatego podawane są w iniekcjach podskórnych lub dożylnej infuzji.

Jak działają leki biologiczne

Pod względem mechanizmu działania leki biologiczne stosowane w chorobach reumatycznych można zaliczyć do:
- rozpuszczalnych receptorów,
- przeciwciał monoklonalnych,
- antagonistów receptorów.
Rozpuszczalny receptor wiąże różne krążące cytokiny i przez to zapobiega związaniu się ich z właściwymi dla nich receptorami komórkowymi oraz aktywowaniu się takich komórek. Hamowanie receptorów ma również miejsce przy podawaniu antagonistów tych receptorów. Monoklonalne przeciwciała wiążą krążące cytokiny lub wiążą się z białkami na powierzchni komórki. Gdy przeciwciała są skierowane przeciwko cytokinom, wtedy wychwytują je z organizmu i zapobiegają ich związaniu z receptorami na powierzchni komórek (np. infliksymab). Mogą one również wiązać białka na specyficznych rodzajach komórek i wpływają na usunięcie tych komórek (np. rytuksymab).

Do leków biologicznych zarejestrowanych w leczeniu chorób reumatycznych należą:
abatacept (Orencia),
adalimumab (Humira),
anakinra (Kineret),
etanercept (Enbrel),
infliksymab (Remicade),
rytuksymab (Rituxan, MabThera).

Abatacept (Orencia)

Mechanizm działania abataceptu polega na hamowaniu kostymulacji (aktywacji) limfocytów T poprzez specyficzne wiązanie z CD80 i CD86. Abatacept jest białkiem fuzyjnym, które nie neutralizuje bezpośrednio cytokin prozapalnych, ale działa na nie pośrednio przez zapobieganie kostymulacji limfocytów T. Jego czas półtrwania ocenia się na 8 do 25 dni. Podawany jest dożylnie w dawce od 500 do 1000 mg, w zależności od masy ciała chorego. Efektu działania można się spodziewać po około 15 dniach od podania infuzji. Lek został zarejestrowany w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów w przypadku niepowodzenia po zastosowaniu leków blokujących TNF-alfa. Stosowany jest średnio co 4 tygodnie, z tym że w pierwszym miesiącu wlew podaje się w odstępie dwutygodniowym. Objawy niepożądane w trakcie infuzji obserwuje się u około 5 proc. leczonych.

Adalimumab (Humira)

Lek jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym przeciwko TNF-alfa; podawany jest podskórnie w dawce 40 mg co 2 tygodnie. Substancja została zarejestrowana w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów, zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, łuszczycowego zapalenia stawów i chorobie Leśniowskiego-Crohna.
Czas półtrwania adalimumabu waha się od 10 do 18 dni, ale początku działania leku można oczekiwać nawet po jednym dniu, a czasem i po 2 tygodniach. W trakcie jego podawania można obserwować reakcje skórne w miejscu iniekcji u około 19 proc. leczonych.

Anakinra (Kineret)

Lek jest antagonistą receptora dla interleukiny 1. Stosowany jest w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, ale do tej pory nie został zarejestrowany w Polsce. Podaje się go w iniekcji podskórnej codziennie w dawce 100 mg. W trakcie leczenia często obserwuje się reakcje skórne w miejscu iniekcji (56 proc.).

Etanercept (Enbrel)

Lek jest rozpuszczalnym receptorem dla TNF-alfa, naśladującym hamujące działanie naturalnie występujących rozpuszczalnych receptorów TNF-alfa. Jest podawany podskórnie w dawce 50 mg jeden raz w tygodniu lub 2 razy w tygodniu w iniekcjach po 25 mg. Czas półtrwania leku wynosi 4,8 dnia i efektu jego działania można oczekiwać w ciągu 1-28 dni. Przy jego stosowaniu u około 25 proc. chorych pojawiają się miejscowe reakcje skórne poiniekcyjne. Lek został zarejestrowany w Polsce w leczeniu aktywnych postaci reumatoidalnego zapalenia stawów, młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów, zesztywniającego zapalenia stawów, łuszczycowego zapalenia stawów i łuszczycy zwykłej (plackowatej).

Infliksymab (Remicade)

Infliksymab jest chimerycznym (mysio-ludzkim) przeciwciałem monoklonalnym IgG1 wytwarzanym z rekombinowanej linii komórkowej. Podawany jest w infuzji dożylnej, która powinna trwać przez 2 godziny. Lek podaje się w dawce 3 mg/kg masy ciała w reumatoidalnym zapaleniu stawów lub 5 mg/kg masy ciała w spondyloartropatiach zapalnych, zapalnych chorobach jelit i łuszczycy. Po pierwszej infuzji kolejny wlew jest podawany po 2 i 6 tygodniach, a potem co 8 tygodni. Częstość reakcji poinfuzyjnych szacuje się na około 17 proc. Czas półtrwania leku określa się na 9,8 dni, zaś początek działania leku przypada po 1-2 tygodniach. Lek został zarejestrowany w Polsce w leczeniu aktywnych postaci reumatoidalnego zapalenia stawów, zesztywniającego zapalenia stawów, łuszczycowego zapalenia stawów, łuszczycy zwykłej, czynnej choroby Leśniowskiego-Crohna u dorosłych i dzieci oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Rytuksymab (Rituxan, MabThera)

Substancja jest przeciwciałem przeciwko markerowi powierzchniowemu CD20, zlokalizowanym na limfocytach pre-B i dojrzałych limfocytach B zarówno prawidłowych, jak i zmienionych nowotworowo. Antygen CD20 nie jest natomiast obecny na komórkach macierzystych linii w szpiku, komórkach prekursorowych pro-B oraz komórkach plazmatycznych czy innych tkankach. Ta lokalizacja pozwala na specyficzne eliminowanie limfocytów B przy nietkniętych komórkach szpikowych i komórkach plazmatycznych. Lek podawany jest w infuzji dożylnej trwającej od 3,5 do 4,5 godzin w dawce 1000 mg w 1. i 15. dniu. Kolejny wlew nie powinien być podawany wcześniej niż po 6 miesiącach, choć mała aktywność choroby może się utrzymywać po podaniu leku przez 12 lub nawet więcej miesięcy. Czas półtrwania samego leku nie jest długi; trwa od 3 do 4 dni, ale początku działania można się spodziewać po 21 do 288 dniach.
Reakcje podczas infuzji lub niedługo po infuzji mogą pojawić się u 35-45 proc. chorych, ale gdy przed wlewem jest podawane 100 mg metylprednizolonu, wtedy ryzyko tych objawów niepożądanych zmniejsza się do 24 proc.
Preparat został zarejestrowany w leczeniu chłoniaków nieziarniczych oraz u dorosłych chorych na ciężką postać reumatoidalnego zapalenia stawów, u których stwierdzono niewystarczającą odpowiedź na leczenie lub nietolerancję innych leków modyfikujących przebieg choroby, w tym jednego lub kilku inhibitorów TNF.
Mając na względzie bardzo dobre efekty podawania tego leku w reumatoidalnym zapaleniu stawów oraz mechanizm jego działania, podejmowane są próby leczenia nim innych chorób autoimmunologicznych, tj. toczeń rumieniowaty trzewny, zapalenie naczyń czy samoistnej krioglobulinemii.

Bezpieczeństwo i skuteczność podawania leków biologicznych

W badaniach klinicznych, w których stosowano wymienione leki biologiczne, obserwowano zwiększone ryzyko występowania poważnych infekcji, w tym również gruźlicy. Dlatego przed wprowadzeniem któregokolwiek z tych leków do terapii konieczne jest wykluczenie zarówno czynnego, jak i utajonego zakażenia gruźlicą. Chorych należy poinstruować, aby zgłaszali się do lekarza w przypadku pojawienia się objawów, które mogą wskazywać na reaktywację procesu gruźliczego lub objawów zakażenia o innej etiologii. Leków biologicznych, w tym szczególnie antagonistów TNF, nie należy stosować u chorych z zaawansowaną niewydolnością krążenia, chorobami demielinizacyjnymi oraz wzw typu B.
W przybliżeniu u około 1/3 chorych nie występuje poprawa po zastosowaniu jednego z blokerów TNF-alfa z powodu nieskuteczności leku lub wystąpienia objawów niepożądanych. Obserwuje się również zjawisko nabytej oporności wobec leku lub stopniowej utraty skuteczności u niektórych chorych leczonych anty-TNF-alfa. Chorzy, u których utrzymuje się aktywna postać reumatoidalnego zapalenia stawów w trakcie podawania leków blokujących TNF-alfa powinni mieć podany inny lek z tej grupy lub można zadecydować o rozpoczęciu terapii rytuksymabem czy abataceptem.