Zakażenie gardła: przyczyny, diagnostyka, leczenie

Zapalenie gardła - przyczyny

Wśród zapaleń górnych dróg oddechowych dominują zapalenia infekcyjne, wywołane przede wszystkim zakażeniami wirusowymi, a tylko w 15 proc. bakteryjnymi.

Objawy kliniczne podobne do zakażenia gardła dają także inne stany zapalne, u podłoża których leżą: alergia, choroby autoimmunologiczne, refluks żołądkowo-przełykowy i wiele innych - manifestując się bólem gardła, najczęściej ostrym, uczuciem drapania i pieczenia, często kaszlem i gorączką.

W warunkach fizjologicznych górne drogi oddechowe, a szczególnie nabłonek nosa i gardła, posiadają sprawne mechanizmy odporności - zarówno humoralnej, jak i komórkowej, specyficznej i niespecyficznej, a także bariery anatomiczno-histologicznej. Jest to także miejsce szczególnego narażenia na kontakt z wieloma patogenami inhalowanymi z powietrzem, rozprzestrzeniającymi się drogą kropelkową, wziewną (pyły, gazy, wirusy, bakterie, alergeny). Istniejące naturalne zabezpieczenia przed infekcją w obrębie górnych dróg oddechowych - sekrecja śluzu, obecność nabłonka z komórkami cylindrycznymi wyposażonymi w rzęski, transport rzęskowy, obecność sekrecyjnej immunoglobuliny klasy A, aktywność elementów morfotycznych i humoralnych nieswoistej odpowiedzi immunologicznej oraz odporności swoistej, odruchy kaszlu, kichania i połykania - są jednak przy niekorzystnych uwarunkowaniach środowiskowych (inhalacja zimnego, nieogrzanego powietrza, duża ilość patogenów) niewystarczające.

Do rozwoju zakażenia predysponuje także oddychanie przez usta (stosunkowo często spotykane u dzieci), co nie pozwala na ogrzanie, oczyszczenie i nawilżenie powietrza wprowadzanego do dróg oddechowych poniżej jamy nosa.

Zaburzenia funkcji aparatu rzęskowego, mogące być przyczyną infekcji gardła, obserwuje się:

• przy wdychaniu powietrza zbyt suchego bez nawilżenia przez nos;
• przy wdychaniu powietrza zbyt zimnego (poniżej 7°C) bez ogrzania go przez nos;
• przy wdychaniu powietrza zbyt gorącego (powyżej 40°C);
• przy wdychaniu powietrza zanieczyszczonego pyłami lub gazami (kurz domowy, dym tytoniowy) w trakcie lub po przejściu stanu zapalnego wywołanego infekcją lub reakcją alergiczną;
• do upośledzenia funkcji aparatu rzęskowego doprowadzają też leki - barbiturany, atropina, morfina, kodeina, środki miejscowo znieczulające oraz antyhistaminowe czy dodatki do kropli do nosa (chlorek benzalkonium).

Zapalenie gardła - diagnostyka i leczenie

Infekcyjne zapalenia gardła są trudne do zróżnicowania etiologicznego na podstawie samego badania przedmiotowego i podmiotowego, najczęściej bowiem pacjenci podają te same dolegliwości, a błona śluzowa gardła jest przekrwiona, zaczerwieniona, rozpulchniona, z widocznym pobudzeniem grudek chłonnych. Niemniej ze względu na ewentualne powikłania poinfekcyjne, bardzo ważne jest określenie, czy infekcja wywołana jest przez paciorkowce b-hemolizujące grupy A, dające objawy ostrego zapalenia. Zakażenia nawracające czy przewlekłe często mają etiologię bakteryjną mieszaną, z dominacją drobnoustrojów tlenowych.

Pamiętać należy, że zarówno wirusowe, jak i bakteryjne infekcje gardła mają charakter samoograniczający się, a zastosowana antybiotykoterapia - skuteczna przy zakażeniach bakteryjnych - jedynie przyspiesza ustępowanie dolegliwości. Stosowanie antybiotyków w ostrym zapaleniu gardła nie znajduje uzasadnienia, gdyż bardzo często jest przyczyną rozwoju szczepów opornych. Bardzo dobrym schematem postępowania w przypadku ostrej infekcji gardła jest po prostu właściwa identyfikacja i adekwatne leczenie zakażenia paciorkowcowego, co pozwala uniknąć konsekwencji tego zakażenia (gorączka reumatyczna, kłębkowe zapalenie nerek) i zbędnej antybiotykoterapii w innych przypadkach.

Rozpoznanie i ukierunkowanie diagnostyki zapalenia gardła powinno być poprzedzone badaniem gardła, ale także całego pacjenta, ponieważ np. uogólniona adenopatia z towarzyszącymi czasami zmianami skórnymi może sugerować mononukleozę zakaźną. Wykonywanie posiewów, choć poprawne w postępowaniu klinicznym, odbywa się często równocześnie z rozpoczęciem antybiotykoterapii, której najczęściej nie przerywa się, pomimo wyniku negatywnego, a tylko czasami zmienia przy braku poprawy stanu klinicznego i ustąpienia objawów. Istniejące testy wykrywające antygeny paciorkowców, jeszcze bardzo słabo rozpowszechnione w Polsce, pozwalają na szybkie uzyskanie wyniku o znacznej czułości (80 proc.) i swoistości (90 proc.). Warunkiem poprawności jest jak najszybsze wykonanie badania od pobrania próbki do testu. W diagnostyce zakażenia paciorkowcowego gardła i migdałków bardzo wygodne w codziennej praktyce jest stosowanie skal, które pomagają w identyfikacji tego zakażenia. Są to skala Breese'a opracowana dla dzieci i skala Walsha dla dorosłych.

Należy oczywiście pamiętać o możliwości zakażenia innymi patogenami - wirusem Epsteina-Barr czy florą atypową - Mycoplasma, Chlamydia, gdyż sugestie tych etiologii będą rzutować na terapię i adekwatny dobór antybiotyku czy prowadzenia jedynie leczenia objawowego ogólnego i miejscowego.

Zapalenie gardła - podsumowanie

W przypadku zakażenia gardła:

• należy pamiętać że jest ono wynikiem zakażenia wirusowego, chociaż wymaga weryfikacji zakażenia paciorkowcowego ze względu na jego ewentualne powikłania;
• wdrożenie antybiotykoterapii powinno być racjonalne;
• rzadkie, ale dość dramatycznie pojawiające się powikłania zakażenia gardła, szczególnie u małych dzieci, wymagają właściwego szybkiego postępowania (np. w obturacji).

Warto mieć na uwadze profilaktykę zakażeń, w tym także gardła i stosować odpowiednio wcześniej immunopotencjalizację i szczepienia uodparniające.

Schematy leczenia: postępowanie terapeutyczne w przypadku klinicznych zakażeń górnych dróg oddechowych (wg prof. Danuty Dzierżanowskiej):

1. Przeziębienie - najczęściej etiologia wirusowa lub znacznie rzadziej Mycoplasma pneumoniae; leczenie objawowe, a w przypadku zakażenia mykoplazmatycznego: makrolidy (erytromycyna, roksytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna) lub chinoliny u pacjentów powyżej 16 r.ż., doksacyklina - u chorych powyżej 12 r.ż.;

2. Zapalenia migdałków i gardła - często etiologicznie Streptococcus gr. A (20 proc. nosicielstwa w wieku szkolnym); leczenie: penicylina fenoksymetylowa lub cefadroksyl lub cefaclor; przy niepowodzeniach penicylina/inhibitor, przy uczuleniu makrolidy;

3. Nawracające zapalenia gardła - często Staphylococcus pyogenes gr. A; leczenie: klindamycyna, ponieważ eliminuje nosicielstwo;

4. Nawracające zapalenie migdałków i ropień okołomigdałkowy - najczęściej flora mieszana (tlenowce+beztlenowce); leczenie: klindamycyna lub penicylina/inhibitor, ewentualna interwencja chirurgiczna;

5. Zapalenie nagłośni - najczęściej Haemophilus influenzae typ b; leczenie: cefalosporyny III generacji parenteralnie; 

6. Krup - u najmłodszych dzieci najczęściej etiologia wirusowa; leczenie przeciwzapalne i objawowe, przy zakażeniu mykoplazmatycznym - makrolidy.