Współwystępowanie chorób sercowo-naczyniowych u osoby cierpiącej na przewlekłe choroby narządu ruchu w istotny sposób rzutuje na rokowanie i postępowanie z tym pacjentem.

Współwystępowanie chorób sercowo-naczyniowych u osoby cierpiącej na przewlekłe choroby narządu ruchu w istotny sposób rzutuje na rokowanie i postępowanie z tym pacjentem.

Dla prowadzącego leczenie reumatologa niezbędne są informacje o przebiegu chorób układu krążenia lub istniejących czynnikach ryzyka, które wkrótce mogą spowodować rozwój powikłań kardiologicznych.„Gdy spojrzymy na rozpowszechnienie chorób sercowo-naczyniowych wśród pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów i chorobą zwyrodnieniową stawów (badanie MEDAL, „Journal of Hypertension”, 2009 r.), to okazuje się, że nawet w populacji stosunkowo młodej — średnia wieku badanych wynosiła 63 lata — już prawie 50 proc. ma nadciśnienie tętnicze, a blisko 30 proc. zaburzenia lipidowe. Aspirynę w dawce kardiologicznej przyjmuje 1/3 chorych” — mówi dr n. med. Krzysztof Rell z Poradni Kardiologicznej Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus w Warszawie. Największe ryzyko kardiologiczne dotyczy pacjentów z już rozpoznanymi schorzeniami układu sercowo-naczyniowego, a więc z chorobą wieńcową, po zawale serca lub udarze mózgu, z niewydolnością serca, nadciśnieniem, migotaniem przedsionków. Do tej grupy należą także osoby, które nie mają jeszcze zdiagnozowanej choroby, jednak stwierdza się u nich takie nagromadzenie czynników ryzyka chorób układu krążenia, że prawdopodobieństwo zgonu w ciągu 10 lat, obliczone wg skali SCORE, wynosi ponad 10 proc. Szacowanie ryzyka kardiologicznegoOsoby z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) stanowią szczególną grupę podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego. To dlatego, że do klasycznych czynników ryzyka dochodzi jeszcze proces zapalny, który może powodować destabilizację blaszki miażdżycowej, przyspieszać proces miażdżycowy. Ocenia się, że w ich przypadku ryzyko może być takie samo jak w cukrzycy typu 2 (ekwiwalent choroby wieńcowej). „Szacując ryzyko sercowo-naczyniowe wg skali SCORE u pacjenta z RZS wynik należy pomnożyć x 1,5 albo traktować chorego jakby był o 15 lat starszy” — radzi dr Rell.Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z RZS powinna być dokonywana raz w roku. Sprawdzenie stężenia cholesterolu oraz pomiar ciśnienia tętniczego powinny być włączone do rutynowych badań kontrolnych.W przypadku osób z niezapalnymi schorzeniami narządu ruchu także należy wykluczyć choroby układu krążenia lub ocenić ich ryzyko posługując się skalą SCORE. Jeżeli wynosi ono 10 proc. lub więcej, mamy do czynienia z pacjentem wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Którzy pacjenci mają wysokie ryzyko zgonu w ciągu 10 lat? „Mężczyźni powyżej 65. roku życia, nawet bez chorób serca, z jednym czynnikiem ryzyka (palenie papierosów, podwyższony cholesterol, nadciśnienie tętnicze). Kobiety powyżej 65. roku życia, nawet bez chorób serca, z nadciśnieniem tętniczym lub dwoma innymi czynnikami ryzyka (palenie papierosów, podwyższony cholesterol)” — wyjaśnia dr Rell.Jak uniknąć powikłań kardiologicznych„Z tych wszystkich względów lekarz reumatolog podczas każdej wizyty pacjenta z przewlekłą chorobą reumatyczną powinien zapytać o jego stan kardiologiczny, bo to będzie miało wpływ na dobór leków, bezpieczeństwo terapii i w konsekwencji na rokowanie. Jeżeli specjalista widzi chorego raz na pół roku, nie może zapominać, że w tym czasie mógł on np. przebyć zawał serca. Warto zapytać, czy nie zmienił leków kardiologicznych, poprosić o wykaz wszystkich, które przyjmuje — przypomina dr Rell. — Pacjent wychodząc z gabinetu powinien wiedzieć, że nie wolno mu przyjmować żadnych leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych bez konsultacji z lekarzem, bo mogą u niego wywołać groźne powikłania kardiologiczne”. Ocena wyjściowego ryzyka sercowo-naczyniowego ma kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa leczenia, bowiem niesteroidowe leki przeciwzapalne zwielokrotniają je. Dlatego niezmiernie istotny jest wybór takiego NLPZ, który nie będzie niekorzystnie wpływać na ryzyko sercowo-naczyniowe, a najlepiej gdyby je zmniejszał.Najbezpieczniejszy NLPZJesienią 2013 r. w „Lancecie” ukazała się metaanaliza obejmująca 350 tys. osób przyjmujących różne NLPZ przez co najmniej cztery tygodnie. Włączono do niej 280 badań porównujących NLPZ z placebo oraz 474 porównujące dwa leki z tej grupy w odniesieniu do ryzyka sercowo-naczyniowego oraz ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Oceniano częstość takich zdarzeń, jak zawał serca, udar mózgu, zaostrzenie niewydolności serca, zgon.Metaanaliza wykazała, że u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, a stanowią oni od 40 do 50 proc. wszystkich, którzy pojawiają się w gabinetach lekarskich, prawdopodobieństwo zgonu wzrasta do 70 proc., jeśli przyjmują diklofenak (do 40 proc. przy niższym ryzyku), natomiast naproksen nie generował zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego. „Oznacza to, że w grupie 1000 pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym leczonych przez rok diklofenak powodował osiem dodatkowych przypadków zawału serca lub udaru, w tym dwa śmiertelne. Gdyby chorzy otrzymywali naproksen, to nie obserwowalibyśmy zwiększonej liczby dodatkowych zawałów i udarów mózgu” — komentuje dr Rell. Między innymi ta metaanaliza stała się podstawą do sformułowania przez Europejską Agencję Leków (EMA) ostrzeżenia przed stosowaniem diklofenaku u osób z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. EMA ogłosiła, że podawanie diklofenaku jest przeciwwskazane u osób z zastoinową niewydolnością serca (klasa II-IV wg Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego, NYHA), chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych lub naczyń mózgowych. Z kolei w styczniu 2014 r. amerykańska FDA opublikowała stanowisko, w którym bardzo wyraźnie stwierdza, że dane potwierdzają bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe stosowania naproksenu w dawkach dostępnych bez recepty oraz na receptę. „Jeżeli więc mamy pacjenta z rozpoznaną chorobą układu krążenia, to na pewno musimy wybrać najbezpieczniejszy z punktu widzenia kardiologicznego NLPZ. Przypomnę, że lekiem pierwszego rzutu jest paracetamol, a najbezpieczniejszym kardiologicznie NLPZ — naproksen. I nie możemy w tej grupie chorych myśleć o podaniu diklofenaku, który w ich przypadku będzie generował olbrzymie ryzyko” — przypomina dr Rell. Cytaty pochodzą z wykładów wygłoszonych podczas IV Ogólnopolskiej Konferencji „Interdyscyplinarne oblicza reumatologii” (Warszawa 14-15 lutego 2014 r.).Zdaniem specjalistyNaproksen nie wykazuje niekorzystnego wpływu na ryzyko sercowo-naczyniowe Dr n. med. Filip M. Szymański, I Katedra i Klinika Kardiologii WUM, Pracownia Prewencji Chorób Serca i NaczyńNLPZ zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe. Wyjątkiem jest naproksen. Dysponujemy publikacjami, w których porównano wpływ różnych NLPZ na wartości skurczowego ciśnienia krwi. W przypadku ibuprofenu i diklofenaku udowodniono, że istotnie zwiększają ten parametr. Podobnie piroksykam i indometacyna. Prace analizujące wpływ NLPZ na ciśnienie tętnicze w zależności od stosowanych leków hipotensyjnych pokazują, że naproksen nie wchodzi z nimi w interakcje, a nawet o niewiele (od 2 do 6 mm Hg) zwiększa efekt hipotensyjny. Jest on najsilniej wyrażony w przypadku beta-adrenolityków.Istnieją badania pokazujące, że ibuprofen w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym może znosić efekt przeciwpłytkowy ASA. W przypadku naproksenu nie wykazano, aby nawet duża dawka (500 mg 3 x na dobę) w jakikolwiek sposób wpływała na właściwości antyagregacyjne kwasu acetylosalicylowego. Co więcej, niektóre z prac wskazywały nawet, że naproksen, podobnie jak kwas acetylosalicylowy, działa hamująco na płytki krwi.Europejska Agencja Leków w wytycznych wydanych we wrześniu 2013 r. zaleca stosowanie naproksenu u osób po przebytym zawale serca. Inne leki takich rekomendacji nie mają. EMA zaleca jednocześnie unikanie diklofenaku, który jest bezwzględnie przeciwwskazany u pacjentów po przebytym zawale serca, z chorobą niedokrwienną, po udarze mózgu, z niewydolnością serca i chorobą naczyń obwodowych. Należy rozważyć jego podanie osobom z co najmniej dwoma czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego.Najczęstsze zaburzenieZapalenie osierdzia bez objawów klinicznychNajczęstszym kardiologicznym powikłaniem RZS jest zapalenie osierdzia. Cechy zapalenia osierdzia stwierdza się u ok. 20-40 proc. chorych poddanych badaniu echokardiograficznemu, ale tylko u 1-4 proc. występują objawy kliniczne, zaś istotne zaburzenia hemodynamiczne opisuje się u ok. 0,5 proc. osób. Zapalenie osierdzia będące powikłaniem RZS, niekiedy wyprzedzające zmiany stawowe, najczęściej stwierdza się u mężczyzn z dodatnim wynikiem testu na obecność czynnika reumatoidalnego. Warto wiedziećZagrożenie spotęgowaneRzeczywiste ryzyko sercowo-naczyniowe będzie większe niż w kartach ryzyka SCORE m.in. w przypadku:obciążeń rodzinnych (1,7 razy większe u kobiet i 2 razy większe u mężczyzn),osób prowadzących siedzący tryb życia,z otyłością centralną,z subklinicznymi dowodami miażdżycy (np. blaszki miażdżycowe, pogrubienie błony tętnicy szyjnej),pacjentów z RZS.