Diagnosta laboratoryjny partnerem lekarza

Czy polscy lekarze mają świadomość tego, jak ważna w procesie terapeutycznym jest rola diagnostyki laboratoryjnej?

- Odpowiedź na to pytanie jest twierdząca, zresztą z roku na rok sytuacja w tym zakresie ulega poprawie. Coraz bardziej powszechna jest świadomość użyteczności badań laboratoryjnych zarówno w profilaktyce - jako jednego z elementów oceny stanu ogólnego ludzi, jak i na każdym etapie szeroko rozumianego procesu diagnostycznego i terapeutycznego. Chodzi o etapy: wykrywania i rozpoznawania choroby, określenia jej zaawansowania, oceny rokowania chorych, monitorowania przebiegu choroby oraz jej leczenia, oceny efektywności tego leczenia, wykrywania ewentualnych powikłań, a także kontroli chorych po leczeniu. Jesteśmy świadomi, że wyniki badań laboratoryjnych stanowią w większości przypadków zbiór informacji pomocniczych, o charakterze uzupełniającym w stosunku do uzyskiwanych innymi technikami diagnostycznymi. Badania te są jednym z elementów kompleksowej diagnostyki, ale w wielu przypadkach są to badania o dużym znaczeniu, m.in. ze względu na ich nieinwazyjny charakter, możliwość wielokrotnego powtarzania w krótkich odstępach czasu.
Pozostaje kwestia doskonalenia współpracy pomiędzy lekarzem klinicystą zlecającym badania a wykonawcami tych badań, tj. pracownikami laboratorium. Powoli dochodzimy do sytuacji, że diagnosta laboratoryjny staje się dla lekarza jednym z uznawanych partnerów w procesie diagnostycznym lub terapeutycznym. Ta współpraca nie ogranicza się tylko do zlecenia i wykonania badań. To jest problem interpretacji wyników, w wielu przypadkach dyskusji na ich temat, sugestii odnośnie do ewentualnego wykonania jakichś dalszych badań. Chodzi o to, aby lekarze widzieli w diagnoście kogoś zaangażowanego w proces leczenia. Z doświadczeń współpracy z moimi kolegami lekarzami widzę, że lekarze coraz bardziej ten kontakt uznają i doceniają, dzwonią do laboratorium i pytają: "słuchaj, czy coś się dzieje, bo zmienia się stężenie jakiegoś wskaźnika, co można jeszcze zrobić, jakie dodatkowo zlecić badania?". To staje się codzienną praktyką. W dużych laboratoriach diagnostycznych przy szpitalach wojewódzkich i klinicznych ta atmosfera współpracy już jest obecna. Trudniejsza sytuacja jest w bardzo dużych laboratoriach działających w lecznictwie otwartym. Można powiedzieć, że te laboratoria "produkują" wyniki dla pacjentów z różnych placówek służby zdrowia. Jest to rodzaj fabryki, gdzie pacjent staje się numerem, postacią anonimową, opisaną tylko kodem paskowym. W tym systemie coś się traci, bo brak jest właśnie tego kontaktu lekarza i wykonawcy badania dotyczącego danego chorego.

Na mapie polskiej diagnostyki laboratoryjnej nie brakuje także małych laboratoriów. Jaka jest jakość ich pracy?

- Jednym z elementów decydujących o użyteczności wyników badań laboratoryjnych jest ich wiarygodność. Dla zapewnienia tej wiarygodności laboratoria zobowiązane są do prowadzenia kontroli wewnątrzlaboratoryjnej i uczestniczenia w zewnętrznych programach kontroli jakości badań. Obecnie w programach kontroli jakości prowadzonych przez Centralny Ośrodek Kontroli Jakości Badań Laboratoryjnych w Łodzi uczestniczy blisko 2 tys. z 2,5-3 tysięcy wszystkich działających w Polsce laboratoriów diagnostycznych. Rozporządzenie ministra zdrowia dotyczące wdrażania standardów jakości w laboratoriach, które weszło w życie w ubiegłym roku, przyczyni się z pewnością do dalszej poprawy sytuacji również w tym zakresie. Zgodnie z tym rozporządzeniem, w 2009 roku m.in. obowiązkiem uczestniczenia w programach kontroli zewnątrzlaboratoryjnej powinny być objęte wszystkie laboratoria.
W Polsce działa sporo małych pracowni (1-3 pracowników fachowych), ocenia się, że stanowią one ok. 20 proc. wszystkich placówek. Badania w nich często wykonuje się jeszcze metodami manualnymi, a to zwiększa ryzyko popełnienia błędów. Prowadzenie kontroli wewnątrzlaboratoryjnej i uczestnictwo w zewnętrznych programach kontroli jakości to dla tych laboratoriów znaczny problem, zarówno pod względem obciążenia pracą, jak i kosztów odczynników zużywanych na te badania. Liczba tych małych laboratoriów stopniowo zmniejsza się, część z nich przekształca się w punkty pobrań materiału, przesyłających go do jakichś placówek centralnych celem wykonania badań. I tutaj pojawiają się następne problemy - w jakim stopniu warunki transportu i czas upływający od chwili pobrania do wykonania badań wpływają na jakość materiału. Niektóre z badań laboratoryjnych powinny być wykonane jak najszybciej po pobraniu materiału. Czas jego transportu i warunki, w jakich jest przewożony mogą powodować, że wyniki obciążone będą znacznym błędem. Te sprawy wymagają systematycznej kontroli zarówno ze strony nadzoru specjalistycznego, jak i wizytatorów izby diagnostów laboratoryjnych, a także precyzyjnych uregulowań prawnych.
Z problemem jakości badań laboratoryjnych nierozerwalnie związane są zagadnienia systematycznego szkolenia zawodowego, podnoszenia kwalifikacji pracowników laboratoriów. W 2009 roku kierownikiem laboratorium będzie musiał być diagnosta laboratoryjny posiadający specjalizację. To z pewnością ogromny problem dla wielu pracowników laboratoriów, którzy w diagnostyce laboratoryjnej przepracowali długie lata, są często świetnymi fachowcami, a z powodu zamieszania ze specjalizacjami, które miało miejsce w poprzednich latach, nie mieli możliwości uzyskania tej specjalizacji. W tej chwili specjalizację posiada około tysiąca diagnostów pracujących w laboratoriach. Należy zaznaczyć, że od dwóch lat sprawy kształcenia są uregulowane, został wprowadzony system specjalizacji jednostopniowych i duża liczba diagnostów laboratoryjnych podjęła trud uzyskania specjalizacji. A zatem w niedługim czasie liczba specjalistów z laboratoryjnej diagnostyki medycznej może znacząco wzrosnąć.

Jak pan ocenia wyposażenie polskich placówek?

- W przypadku średnich i dużych laboratoriów, zwłaszcza pracujących w szpitalach wojewódzkich czy klinicznych, sytuacja jest raczej dobra, te placówki posiadają aparaturę na średnim europejskim poziomie. Jest to dobry poziom jakościowy, o znacznym stopniu automatyzacji, są to analizatory zarówno biochemiczne, hematologiczne, koagulologiczne, jak i immunochemiczne. Podkreślić należy relatywnie dużą w większości laboratoriów dbałość o te urządzenia, systematyczne wykonywanie czynności konserwacyjnych, przeglądów okresowych, stosowanie właściwych materiałów eksploatacyjnych, korzystanie z serwisów firmowych, chociaż to ostatnie może łączyć się z dość znacznymi obciążeniami finansowymi. Jednak w przeważającej części te serwisy firmowe są bardzo sprawne, operatywne, zatrudniające wysokiej klasy fachowców.

Jakie są nakłady na diagnostykę laboratoryjną, jak dużo badań laboratoryjnych wykonuje się w Polsce?

- Bardzo trudno jest odpowiedzieć na te pytania. Zasadniczo brak jest takich danych. Około 40-50 (parametrów) badań podstawowych jest wykonywanych dla potrzeb podstawowej opieki zdrowotnej. Wydatki na ten cel powinny być finansowane ze stawki kapitacyjnej, której - w założeniu - ok. 15 proc. przeznaczone jest na diagnostykę, w tym również na badania laboratoryjne. To nie jest dużo i aby w racjonalny sposób wykorzystać te fundusze, badania powinny być wykonywane w laboratoriach diagnostycznych zapewniających wysoką wiarygodność uzyskiwanych wyników. Drugą grupę badań laboratoryjnych stanowią badania specjalistyczne. Z rozliczeniem ich kosztów sytuacja jest dość skomplikowana, częściowo są współfinansowane przez poz. Znaczna część badań laboratoryjnych, w tym również wysokospecjalistycznych, wykonywana jest w laboratoriach szpitalnych. Trudno jest mówić o ilościach i kosztach tych badań, dlatego że są one zawarte w poszczególnych procedurach terapeutycznych, a nie rozliczane osobno. Zatem w jakiejś mierze od współpracy klinicystów i przedstawicieli laboratoriów zależy, ile badań jest wykonanych pacjentom.
Szukanie oszczędności przez ograniczanie liczby badań laboratoryjnych, co niekiedy ma miejsce, to bardzo niekorzystny trend. To są pozorne i bardzo krótkoterminowe oszczędności. Nikt nie potrafi wyliczyć strat spowodowanych przez te działania w dalszej perspektywie. W pełni zgadzam się z wieloma autorytetami medycznymi, że sprzeciw budzi zlecanie nadmiernych ilości badań. Powinny one być tak dobrane i z taką częstotliwością wykonywane, aby wnosiły istotne informacje na temat stanu badanych i prowadzonych działań terapeutycznych. Znacznie większy niepokój budzi jednak zaniechanie zlecenia i wykonania badań laboratoryjnych tam, gdzie one są niezbędne, gdzie ich wyniki mogą być pierwszym sygnałem rozwijającej się choroby, powikłań, które mogą się pojawić w trakcie jej leczenia. W obu przypadkach mamy do czynienia z marnotrawstwem, jednak w tym drugim może to generować zbędne koszty niepotrzebnego leczenia, zagrażać życiu chorego, mieć wpływ na jakość jego dalszego życia.
Pewne oszacowanie wydatków na badania laboratoryjne można uzyskać pośrednio, korzystając z danych zebranych przez Izbę Producentów i Dystrybutorów Diagnostyki Laboratoryjnej. Według danych udostępnionych przez tę organizację okazuje się, że w 2005 roku kwoty wydatkowane w Polsce na diagnostykę laboratoryjną - zakup odczynników, aparatury, materiałów zużywalnych - wyniosły ok. 758 mln zł, w tym koszty zakupu odczynników stanowiły 85 proc., a aparatury ok. 10 proc. Od 2003 do 2005 r. obserwowano wzrost wydatków ogólnych na diagnostykę laboratoryjną, rzędu ok. 8 proc., w tym najwięcej, bo ok. 22 proc. rocznie na odczynniki.

Czy z tej dynamiki wydatków można wnioskować, że laboratoria nie inwestują w sprzęt?

- Nie, te dane potwierdzają raczej inny trend. Jak powiedziałem, mamy stosunkowo dobrą aparaturę. Wydatki na zakupy aparatury pomiarowej ulegają stopniowemu zmniejszeniu, ponieważ pozyskiwana jest ona przez laboratoria na innych zasadach prawnych, np. w formie dzierżawy czy leasingu. To zresztą chyba jest słuszny kierunek, korzystny pod względem zabezpieczenia pełnej opieki serwisowej, systematycznej wymiany parku aparaturowego.

Jak polska diagnostyka laboratoryjna wygląda na tle średniej statystycznej w Europie?

- W Polsce liczba wykonywanych badań w porównaniu z innymi krajami europejskimi jest za mała. Izba Producentów i Dystrybutorów Diagnostyki Laboratoryjnej dokonała porównania wydatków na diagnostykę laboratoryjną na głowę mieszkańca w wielu krajach, m.in. w Polsce, Czechach i Hiszpanii. Wykazało ono, że np. w naszym kraju wydatki na badania diagnostyczne (odczynniki, aparatura, materiały zużywalne) wynoszą ok. 4,15 euro na mieszkańca, w Czechach, kraju o podobnym do naszego produkcie krajowym brutto - 9,72 euro, a w Hiszpanii o zbliżonej do Polski liczbie ludności - ponad 20 euro rocznie. Ocenia się, że wydatki na diagnostykę laboratoryjną są u nas około 3-4 razy niższe w porównaniu ze średnią z 15 krajów Unii Europejskiej, a zatem i mniejsza jest liczba wykonywanych badań laboratoryjnych.

Z czego to wynika?

- Z sytuacji "przykrótkiej kołdry". Z pewnością nakłady na leczenie są priorytetowe, jednak oszczędzanie na diagnostyce przynosi tylko pozorne zyski. Dobrze prowadzone badania profilaktyczne, wczesna diagnostyka przynoszą - może trudne do oszacowania - jednak znaczne oszczędności. Dochodzą do mnie sygnały, że lekarze rodzinni próbują oszczędzać na diagnostyce laboratoryjnej. Badania częściowo wykonywane są w małych pracowniach, a nawet w gabinetach lekarzy rodzinnych. Wiarygodność wyników tych badań budzi pewne wątpliwości, a oszczędności też są wątpliwe. Lekarz zatrzymuje dla siebie więcej ze stawki kapitacyjnej, wygospodarowuje jakieś oszczędności, za które zaraz potem płacimy dodatkowo, bo w leczeniu szpitalnym wszystkie te badania są powtarzane. W pełni podzielam stanowisko Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, że wszystkie badania laboratoryjne powinny być wykonywane w medycznych laboratoriach diagnostycznych przez fachowych pracowników. Narodowy Fundusz Zdrowia powinien decydować - opierając się na wyraźnie sprecyzowanych kryteriach jakościowych - o wyborze laboratoriów, w których te badania miałyby być wykonywane.
W onkologii, która jest mi najbliższa ze względu na moje miejsce pracy, ocenia się, że u blisko połowy chorych choroba jest rozpoznawana w stadiach zaawansowania wykluczających leczenie z założenia radykalne. U wielu chorych, którzy przeszli leczenie podstawowe, zbyt późno zauważany jest nawrót choroby, a przecież w wielu przypadkach zmiany poziomu różnych wskaźników laboratoryjnych mogą być pierwszym sygnałem do podjęcia bardziej precyzyjnej diagnostyki w tym zakresie. Chciałbym podkreślić, że badania laboratoryjne są pozbawione subiektywizmu oceny, wyniki są wartościami liczbowymi i obiektywnie opisującymi stan zdrowia pacjenta. Pozwalają na wcześniejsze rozpoznanie choroby i stwarzają warunki sprzyjające podjęciu właściwej decyzji terapeutycznej. Mają jeszcze jeden plus: pozwalają wychwycić ewentualne powikłania, niekorzystne objawy występujące w toku leczenia i umożliwiają tym samym wczesne podjęcie działań zapobiegawczych. To przekłada się na najważniejszą rzecz, jaką jest jakość życia chorego.

W sytuacji, gdy środki na diagnostykę laboratoryjną w Polsce są tak skromne, tym istotniejsze jest właściwe nimi gospodarowanie...

- Przede wszystkim diagnostyka powinna zaistnieć w polu widzenia NFZ jako płatnika. Zlecając badania, lekarz rodzinny powinien otrzymywać wyniki mające zapewniony właściwy poziom wiarygodności, tak aby pacjent skierowany do szpitala z tymi wynikami, nie musiał mieć wszystkich badań natychmiast powtarzanych. Opowiadamy się za racjonalną gospodarką nader ograniczonymi środkami. Poza tym w tej chwili nakłady na badania są zupełnie niewidoczne. Jeżeli za jakąś procedurę medyczną szpital dostaje pewną ilość punktów, to często w dążeniu do zminimalizowania kosztów ogranicza się liczbę badań laboratoryjnych. Dążenia całego środowiska diagnostów laboratoryjnych zmierzają do tego, aby w kontraktach NFZ istniała wycena badań laboratoryjnych, żeby były one wyszczególnione i wycenione w poszczególnych procedurach medycznych. Teraz, kiedy Agencja Oceny Technologii Medycznych przygotowuje charakterystykę poszczególnych procedur medycznych, prawdopodobnie stanie się możliwe rozpatrzenie tej sprawy. Powinny powstać formy rekomendacji czy zaleceń dotyczące zakresu częstotliwości wykonywania badań laboratoryjnych przy realizacji określonych procedur medycznych. Wydaje się, że również wielu lekarzy klinicystów jest tego zdania. W opisach poszczególnych procedur medycznych powinny się znaleźć informacje dotyczące badań laboratoryjnych i ich kosztów. Kryteria jakościowe powinny być decydujące przy wyborze medycznych laboratoriów diagnostycznych wykonujących badania zarówno w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, jak i lecznictwa szpitalnego.


To warto wiedzieć
Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych
Tel. 022 741 21 55
www.kidl.org.pl
E-mail: [email protected]

Izba Producentów i Dystrybutorów Diagnostyki
Laboratoryjnej
Tel. 022 531 65 88
E-mail: [email protected]

Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej
Tel. 042 678 60 99
www.cobjwdl.lodz.pl
E-mail: [email protected]

www.labtestsonline.pl
(pierwsza publiczna strona
internetowa poświęcona badaniom laboratoryjnym będzie dostępna 1 kwietnia 2007 r.).


Ile wydaje Europa?
rednie wydatki na wyroby medyczne do diagnostyki in vitro (IVD) stanowią poniżej 2 proc. wydatków całkowitych na ochronę zdrowia. W krajach "starej" Unii wydatki na IVD per capita wynoszą około 20 euro. "Diagnostyka laboratoryjna (diagnostyka in vitro) dostarcza istotnych informacji, które w zakresie większym niż 60 proc. wpływają na decyzje kliniczne i w znacznym stopniu na jakość świadczeń zdrowotnych. Wartość badań laboratoryjnych może w znacznym zakresie wpływać na jakość, bezpieczeństwo, istotne oszczędności i właściwą alokację dostępnych środków na ochronę zdrowia" - podkreśla Józef Lucjan Jakubiec, dyrektor generalny Izby Producentów i Dystrybutorów Diagnostyki Laboratoryjnej.